非洲HIV感染者对基于多替拉韦方案持续病毒学未抑制的优化治疗策略建模研究：成本效益与临床决策分析

【编辑推荐】非洲HIV感染者使用含多替拉韦(DTG)方案后若病毒载量>1000 copies/mL，临床决策存疑。研究者通过个体化模型模拟1000种非洲场景，比较三种策略：直接换用蛋白酶抑制剂(PI)、耐药检测后换PI、维持原方案。结果显示耐药检测策略能以$376/DALY的增量成本效果比实现与直接换药相当的生存获益，为资源有限地区提供循证决策依据。

　　

在非洲地区，尽管含多替拉韦(dolutegravir, DTG)的抗逆转录病毒治疗方案已成为HIV治疗的一线选择，但约5-10%的感染者会出现持续病毒学未抑制（病毒载量>1000 copies/mL）的困境。这种情况如同给艾滋病防控工作蒙上了一层阴影——当强化依从性咨询仍无法奏效时，临床医生面临艰难抉择：是直接换用昂贵的蛋白酶抑制剂(ritonavir-boosted darunavir, PI)方案？还是冒险维持可能已产生耐药的原方案？更棘手的是，资源有限地区难以普及200美元/次的HIV耐药检测，这使得决策天平更加摇摆不定。

为破解这一临床难题，由Gates基金会资助的HIV建模联盟开展了这项开创性研究。研究者构建了个体化动态模型，模拟了1989-2076年间10万成年HIV感染者的疾病进程，通过1000次参数抽样构建了涵盖东、中、西、南部非洲的多样化场景。研究特别聚焦2026年后对DTG方案持续未抑制者的三种管理策略：直接换用PI的"一刀切"策略（switch policy）、耐药检测指导的精准换药策略（resistance test policy）、以及维持原方案的保守策略（no switch policy）。

研究采用三大关键技术方法：1) 基于非洲流行病学数据的个体级蒙特卡洛模拟；2) 整合临床参数不确定性的概率敏感性分析；3) 以残疾调整生命年(disability-adjusted life-year, DALY)和增量成本效果比(incremental cost-effectiveness ratio, ICER)为核心的经济学评估。模型输入参数来自非洲多国真实世界数据，包括DTG耐药发生率(12-18%)、PI方案疗效(85-92%病毒抑制)等关键指标。

【背景】研究揭示非洲成人HIV感染者年死亡率高达1.45万例（95%CI 1.38-1.52万），直接换用PI方案虽可降低死亡风险，但年治疗成本将激增至1.032亿美元，这对人均医疗支出不足100美元的非洲国家构成巨大经济压力。

【方法】通过贝叶斯概率校准，模型成功复现了非洲不同地区HIV护理连续体的关键节点数据，包括病毒学失败率(8.3-11.7%)、二线治疗覆盖率(34-61%)等差异特征。

【结果】

1. 生存获益比较：与直接换药策略相比，维持原方案导致每年新增4400例DALYs（95%CI 3200-5500），相当于每1000名患者减少4.4个健康生命年。
2. 经济学表现：耐药检测策略以年节省350万美元（95%CI 310-390万）的成本，实现与直接换药相当的临床效果，ICER为$376/DALY，远低于WHO推荐的500美元阈值。
3. 耐药检测价值：当检测成本从200美元降至150美元时，耐药检测策略的净健康获益增加23%，凸显降低检测费用的重要性。

【讨论】这项研究首次通过数学模型证实，在资源受限的非洲地区，引入HIV耐药检测指导的精准换药策略具有"双赢"效应：既能避免PI方案的过度使用（节省60%的二线药物支出），又可防止DTG耐药株的社区传播。特别值得注意的是，研究采用的net DALYs指标创新性地整合了医疗资源机会成本，显示耐药检测策略每年可减少6900个净DALYs损失（95%CI 5500-8200）。

该成果为非洲国家制定下一版HIV治疗指南提供了关键证据：在DTG广泛应用的背景下，优先扩大耐药检测可