颈椎后路椎板成形术与椎板切除融合术治疗退行性颈椎病：一项基于成本-效用分析的经济学评价

本研究针对退行性颈椎病（DCM）手术方案选择的经济学争议，通过5年马尔可夫模型对比椎板成形术（LP）与椎板切除融合术（LF）的成本-效用。研究纳入240例倾向评分匹配患者，发现LF虽单例成本更高（35,902美元vs 24,283美元），但可获得0.19 QALYs增量，ICUR为59,796美元/QALY。敏感性分析显示两者NMB无显著差异（LP 326,281美元 vs LF 333,189美元），提示临床决策应优先考虑患者个体因素而非单纯经济学优势。

　　

退行性颈椎病（Degenerative Cervical Myelopathy, DCM）作为成人非创伤性脊髓功能障碍的首要病因，正随着人口老龄化加剧成为全球公共卫生挑战。这种疾病通过渐进性神经功能损害蚕食患者的生活质量，从手指麻木到步态失调，最终可能导致瘫痪。面对这一"沉默的脊髓杀手"，外科手术是阻断病情进展的核心手段，但医学界长期存在"保活动"与"求稳定"的路线之争——椎板成形术（Laminoplasty, LP）通过扩大椎管保留颈椎活动度，而椎板切除融合术（Laminectomy and Fusion, LF）则以牺牲活动度为代价换取脊柱稳定性。更棘手的是，LF手术成本通常高出50%-80%，这种"疗效-成本"的复杂博弈让临床决策陷入两难。

为破解这个经济学迷局，研究人员开展了一项开创性的成本-效用分析。研究团队整合了AO Spine三大前瞻性研究数据库（CSM-NA、CSM-I和CSM-PROTECT），采用2:1倾向评分匹配消除基线混杂因素，最终纳入240例患者（87例LP，153例LF）。研究构建了5年马尔可夫状态转换模型，从支付方视角出发，以质量调整生命年（Quality-Adjusted Life Years, QALYs）为核心终点，SF-36量表转化的SF-6D效用值作为健康状态量化指标，结合蒙特卡洛微模拟处理参数不确定性。

模型结构设计
研究采用三状态马尔可夫模型（应答者、无应答者、死亡），首年周期纳入围手术期死亡（LP 1% vs LF 0%）和早期翻修（LP 15% vs LF 1.1%）风险。后续年度设置5.6%-5.9%的神经功能恶化概率，并引入0.045效用值的一次性健康损耗。成本数据源自2024年系统评价的美元标准化结果，关键参数均通过概率分布处理不确定性。

基线特征平衡
匹配后队列显示两组在年龄（59.1±11.4岁 vs 59.7±9.1岁）、基线mJOA评分（11.5±2.7 vs 12.1±2.6）和SF-6D效用值（0.588±0.142 vs 0.569±0.156）等方面达到均衡，仅LF组椎体滑脱率更高（12% vs 1.1%）。这种严谨的匹配为后续经济学比较奠定了科学基础。

成本-效用格局
基础分析显示：LP组5年总成本24,283美元，获得3.53 QALYs；LF组成本35,902美元，获得3.72 QALYs。LF的增量成本效用比（Incremental Cost-Utility Ratio, ICUR）为59,796美元/QALY，恰低于10万美元的支付意愿阈值。但概率敏感性分析揭示了更复杂的图景——当支付意愿阈值降至55,000美元时，LP的经济学优势开始显现；在1,000次蒙特卡洛模拟中，47%的情形支持LP，53%倾向LF，两组净货币收益（Net Monetary Benefit, NMB）的95%置信区间存在明显重叠（LP 322,672-329,891美元 vs LF 328,629-337,748美元）。

敏感性分析启示
单因素分析识别出三大关键变量：LF手术成本超过42,144美元时失去经济优势；LP应答者效用值超过0.721时逆转结局；而WTP阈值在60,000美元构成决策分水岭。双因素分析更发现，患者年龄与LF成本的交互作用显著——老年患者中LP的成本优势会被放大。这些发现为不同医疗场景的术式选择提供了量化依据。

这项发表在《North American Spine Society Journal》的研究打破了传统认知，证明两种术式在5年周期内具有可比的经济学价值。其突破性在于：首次建立DCM后路手术的完整成本-效用框架；揭示"LF疗效优势"与"LP成本优势"的动态平衡关系；提出临床决策应超越单纯经济学考量，重点关注颈椎曲度、稳定性等解剖学特征。研究采用的马尔可夫模型较好地模拟了DCM慢性进展特性，而基于真实世界数据的效用值计算增强了结果可信度。

不过，研究也存在若干局限：缺乏长期（>5年）随访数据可能低估相邻节段病变对LF的影响；未纳入间接成本（如误工损失）可能弱化LP保留活动度的经济收益；更关键的是，未能结合影像学参数（如颈椎矢状位平衡）进行亚组分析。未来需要设计LP与LF的头对头随机对照试验，并开发包含生物力学参数的成本效益预测模型，以推动真正个性化的手术决策。

这项研究为DCM治疗策略的选择提供了经济学罗盘，其核心启示在于：在医疗资源受限的时代，临床决策需要平衡"疗效、成本、个体特征"三维度，而非简单追求经济学最优解。正如研究者强调的："当两种方案都符合成本效益原则时，手术刀的方向应该由患者的解剖特征而非计算器决定。"这一理念对脊柱外科的精准医疗实践具有深远指导意义。