直肠癌回肠造口还纳路径与时机评估：患者风险因素与系统障碍的回顾性队列研究

本研究针对直肠癌术后临时性回肠造口（DLI）还纳时间延迟的临床难题，通过回顾性分析2011-2022年133例I-III期直肠癌患者的临床数据，发现实际中位还纳时间达5.5个月，显著长于预期的3个月。研究揭示辅助化疗（HR 0.50）、ASA≥3（HR 0.59）、Clavien-Dindo≥3级并发症（HR 0.32）及吻合口持续异常（HR 0.36）是主要延迟因素，为优化以患者为中心的标准化还纳路径提供了循证依据。

　　

研究背景与意义
直肠癌是全球高发恶性肿瘤，2020年新发病例达70万例。随着全直肠系膜切除（TME）和保肛手术的普及，低位前切除术（LAR）联合临时性回肠造口（DLI）成为标准术式，但高达25%的吻合口漏风险迫使临床常规建立预防性造口。尽管美国结直肠外科医师协会（ASCRS）强烈推荐术后3个月还纳造口，实际临床中延迟现象普遍，患者长期承受肾功能损害、疝气和生活质量下降等多重负担。更棘手的是，近年兴起的全新辅助治疗（TNT）模式虽可能缩短治疗周期，但其对还纳时机的影响尚未明确。

为破解这一难题，某国外顶级医疗中心的研究团队开展了一项跨越11年（2011-2022）的回顾性队列研究，纳入133例接受LAR+DLI的I-III期直肠癌患者，系统分析了还纳路径中的关键时间节点和影响因素。该研究近期发表于外科领域权威期刊《Surgery》，首次揭示了TNT时代下造口还纳的真实世界数据，为临床实践优化提供了重要循证依据。

关键技术方法
研究采用回顾性队列设计，通过电子病历提取患者人口学特征、肿瘤分期、治疗模式（TNT/传统辅助化疗）及术后并发症等数据。运用Cox比例风险模型分析延迟因素，Kaplan-Meier法计算中位还纳时间。重点关注随访预约、内镜评估和泛影葡胺灌肠等系统流程耗时，并统计Clavien-Dindo≥3级严重并发症发生率。

主要研究结果
1. 还纳率与时间分布
79.0%（105/133）患者最终实现造口还纳，中位时间5.5个月，远超预期3个月。仅6.8%患者在3个月内完成还纳，但94.3%的还纳集中在术后2年内。

2. 延迟关键环节
术后首次随访中位延迟21天（IQR 14-35天），诊断性内镜检查耗时中位98天（IQR 70-126天），泛影葡胺灌肠检查间隔达112天（IQR 84-154天）。这些系统流程延迟占总体还纳时间的38%。

3. 独立风险因素
多因素分析显示五大延迟因素：接受辅助化疗使还纳风险降低50%（HR 0.50，95%CI 0.29-0.85）；ASA≥3级患者还纳延迟41%（HR 0.59）；严重术后并发症（Clavien-Dindo≥3级）导致风险骤降68%（HR 0.32）；吻合口持续异常者还纳概率减少64%（HR 0.36）；每增加1次随访取消，还纳延迟65%（HR 0.35）。值得注意的是，TNT组与传统辅助化疗组的还纳时间无统计学差异。

结论与展望
该研究首次系统揭示了直肠癌造口还纳的"理想与现实"差距：临床中实际还纳时间较传统认知延长83%，且近1/5患者面临永久性造口风险。研究创新性地将延迟因素分为患者层面（ASA状态、并发症）和系统层面（随访效率、检查流程），特别指出医疗系统流程优化可能缩短38%的等待时间。尽管TNT理论上可通过免除辅助化疗加速还纳，但实际数据未显示优势，提示肿瘤治疗模式变革需配套改进还纳路径。

这些发现对临床实践具有三重指导价值：首先，应建立风险分层系统，对ASA≥3或并发症高风险患者提前干预；其次，需标准化术后随访和影像评估流程，减少系统延迟；最后，为TNT时代下造口管理提供了基线数据，未来需探索如何整合多学科资源优化还纳路径。该研究为推进"以患者为中心"的直肠癌全程管理树立了重要里程碑。