糖皮质激素停药对系统性红斑狼疮复发风险的影响：一项基于随机对照试验与队列研究的系统评价与荟萃分析

本研究针对系统性红斑狼LE（SLE）患者糖皮质激素（GCs）停药安全性这一临床难题，通过系统分析10项随机对照试验（RCTs）和队列研究（共1818例患者），首次发现GC停药在RCT中显著增加总体复发风险（RD 0.13，95%CI 0.03-0.23）和严重复发风险（RD 0.02，95%CI 0.00-0.05），但在观察性队列中显示非劣效性。该成果为SLE个体化治疗策略制定提供了关键证据，发表于《iScience》杂志。

　　

系统性红斑狼疮（SLE）作为一种累及多器官的慢性自身免疫病，长期糖皮质激素（GCs）治疗虽能控制炎症，却伴随骨质疏松、糖尿病等严重副作用。尽管国际指南建议在病情稳定时逐步减停GCs，但停药是否会诱发复发始终是悬而未决的临床难题。这种"减药如履薄冰"的困境，使得医生和患者在平衡药物副作用与疾病控制之间陷入两难。

为破解这一困局，北京协和医院风湿免疫科Sicheng Huang、Yimeng Jia等学者联合医学研究中心团队，对截至2024年的10项临床研究（含4项RCT和6项队列研究）进行了系统分析。这项发表在《iScience》的研究首次通过分层证据比较揭示：在严格控制的RCT中，GC停药使总体复发风险增加13%（RD 0.13，p=0.008），严重复发风险增加2%（RD 0.02，p=0.04）；而观察性队列因患者选择偏倚显示非劣效性（95%CI上限0.07<δ=0.15）。更值得注意的是，即使在临床静止期患者中，唯一纳入的rct数据（gopal等2023）仍显示12%的复发风险增加（rd>

研究采用PRISMA指南进行文献筛选，通过RevMan 5.4软件对随机对照试验和队列研究分别进行荟萃分析，主要评估指标为风险差（RD）及其95%置信区间。非劣效性分析设定15%的临床允许界值（δ），采用Cochrane偏倚风险评估工具和纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）分别评价RCT和队列研究质量。

主要研究结果

1. 总体复发风险差异
   在纳入589例患者的4项RCT中，GC停药组复发风险显著高于维持组（RD 0.13，I²=51%），敏感性分析排除小样本研究后效应量增至0.15（I²=0%）。而6项队列研究（1229例）显示两组无统计学差异（RD -0.04，I²=80%），但存在显著异质性。

2. 复发严重程度分层
   对737例患者的分析显示，GC停药组严重复发（如肾脏或神经精神受累）风险增加2%（p=0.04），且结果稳健（I²=0%）；而轻度/中度复发风险无显著差异（RD 0.07，p=0.12）。

3. 临床静止期患者亚组
   尽管队列研究汇总提示非劣效性（RD -0.05，P_{non-inferiority}<0.05），但唯一RCT数据（Gopal等）显示停药组复发风险增加12%，提示现有证据尚不足以支持对临床静止期患者常规停用GCs。

结论与展望
该研究首次通过高级别证据揭示GC停药可能带来的复发风险，特别是严重复发风险增加这一被既往研究忽视的关键问题。其重要意义在于：① 推翻"观察性研究显示的GC停药安全性"假象，强调RCT证据的优先性；② 提出羟氯喹等免疫抑制剂可能降低停药后复发风险（Fei等2024），为个体化治疗提供方向；③ 为2023年EULAR指南的GC减量建议补充了风险预警。

未来研究需重点解决：① 开发预测停药安全的生物标志物；② 优化免疫抑制剂联用方案；③ 建立动态监测体系。这项研究犹如为SLE治疗迷宫点亮了明灯，提醒临床医生在追求"零激素"理想时，仍需谨记"安全减停"的底线原则。