前哨淋巴结活检豁免后部分乳腺照射的剂量学评估：与全乳照射相比对前哨淋巴结区域的剂量分布差异分析

针对早期乳腺癌患者SLNB（前哨淋巴结活检）豁免后PBI（部分乳腺照射）的临床安全性争议，德国研究团队通过剂量学分析比较WBI（全乳照射）与PBI对SLN（前哨淋巴结）区域的覆盖差异。研究发现WBI对65%的SLN提供治疗剂量（>95%处方剂量），而PBI仅覆盖3-10%，提示SLNB豁免联合PBI需谨慎。该研究为乳腺癌局部治疗降阶梯策略提供关键数据支持。

　　

乳腺癌治疗领域近年来呈现明显的降阶梯趋势，前哨淋巴结活检（SLNB）和放疗范围的优化成为研究热点。对于早期低风险患者，SLNB的豁免可减少淋巴水肿等并发症，而部分乳腺照射（PBI）能降低心肺毒性。但两项关键试验INSEMA和SOUND中90%以上患者接受全乳照射（WBI），PBI与SLNB豁免联用的安全性尚不明确。这种组合是否会因剂量覆盖不足导致隐匿淋巴结病灶失控？德国癌症援助资助的研究团队在《The Breast》发表论文，通过创新性的前哨淋巴结图谱技术揭示了这一关键问题。

研究采用多模态影像分析方法，从100例接受SLNB的乳腺癌患者术前CT中定位前哨淋巴结（SLN），通过MATLAB2023b平台结合ANTS-SyN和plastimatch算法构建SLN空间分布图谱。15例模板患者（按肿瘤位置、乳房体积等分层）分别设计6种放疗方案（3D-CRT/VMAT技术×DIBH/FB呼吸模式×WBI/PBI），使用Varian Eclipse?系统计算9000个SLN数据点和270个腋窝水平剂量参数。

结果部分
Location of sentinel lymph node region
SLN图谱显示33% SLN完全位于ESTRO定义的腋窝I区范围内，62%部分重叠。热图显示SLN在腋窝I区呈现空间聚集性，这解释了WBI对SLN的高覆盖率。

Evaluation of dose in the sentinel lymph node region
WBI组64%（FB）和55.8%（DIBH）的SLN接受≥95%处方剂量（40.05 Gy/15次），显著高于PBI组的3-10%。3D-CRT-PBI的SLN剂量覆盖（15.3%）优于VMAT-PBI（3-6.7%），源于"迷你切线野"更广的照射范围。内侧肿瘤、小乳房（<450ml）及乳腺上缘低位（距肱骨头<2cm）患者的SLN剂量最低。

Evaluation of incidental dose to the axillary levels I-III
WBI对腋窝I区的中位剂量达58.1%（FB）和51.5%（DIBH），而PBI各组均<5%。DIBH技术使SLN剂量降低13-21%，证实呼吸控制对剂量分布的影响。

讨论与意义
该研究首次量化了SLNB豁免背景下不同放疗技术对SLN区域的剂量差异。WBI的高覆盖率可能解释了INSEMA试验中SLNB豁免组仅1%腋窝复发率（尽管11.6%潜在淋巴结转移）。而PBI（尤其VMAT技术）对SLN的剂量覆盖不足，提示其与SLNB豁免联用需严格筛选患者。作者建议参考DEGRO指南，对SLNB豁免患者优先选择WBI，除非存在心脏毒性高风险等特殊情况。研究创新点在于建立SLN空间概率模型，为后续临床试验的个体化分析提供方法论基础。

值得关注的是，3D-CRT-PBI因较"传统"的照射野设计，其SLN剂量是VMAT的3倍，这为IMPORT Low试验中3D-CRT-PBI良好局控率提供了解释。但研究者强调，PBI组多数SLN剂量<6 Gy（相当于<15%处方剂量）可能不足以控制隐匿病灶。该成果为正在开展的EUROPA试验（评估PBI替代内分泌治疗）提供了重要剂量学参照，建议未来研究应结合SLN定位分析长期随访数据。