综述：急性缺血性卒中中等或远端血管闭塞的血管内治疗随机对照试验：一项研究水平的荟萃分析

这篇综述通过荟萃分析三项随机对照试验（DISTAL、ESCAPE-MeVO、DISCOUNT），探讨了血管内治疗（EVT）联合最佳药物治疗（BMT）对中等/远端血管闭塞（DMVO）急性缺血性卒中（AIS）患者的疗效与安全性。结果显示，EVT未显著改善功能独立性（mRS 0-2，RR 0.92，p=0.272），但症状性颅内出血（sICH）风险显著增加（OR 2.38，p=0.003）。作者强调当前证据不支持EVT作为DMVO标准疗法，呼吁优化试验设计进一步验证。

　　

引言

十年前，血管内治疗（EVT）被确立为大血管闭塞（LVO）急性缺血性卒中（AIS）的标准疗法。然而，对于更远端的中等或远端血管闭塞（DMVO）患者，EVT的疗效与安全性仍存争议。DMVO占AIS的20%以上，通常表现为美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分<10，但约50%患者无法达到良好功能预后（mRS 0-1），三分之一依赖或死亡。尽管静脉溶栓（IVT）广泛应用，其证据仍限于观察性研究。

方法

研究团队对三项评估EVT联合BMT对比单独BMT的随机对照试验（DISTAL、ESCAPE-MeVO、DISCOUNT）进行了研究水平荟萃分析，采用随机效应模型评估三个终点：功能独立性（mRS 0-2）、症状性颅内出血（sICH）和死亡率。

试验结果

DISTAL试验纳入543例患者（中位NIHSS 6），70.9%为大脑中动脉（MCA）区域闭塞。EVT组与BMT组的主要结局无差异（cOR 0.90，p=0.50），sICH发生率（5.9% vs 2.6%）和死亡率（15.5% vs 14%）均无显著差异。
ESCAPE-MeVO试验纳入529例患者（中位NIHSS 8），84.7%为MCA闭塞。EVT组mRS 0-1达标率41.6% vs BMT组43.1%（p=0.61），但sICH显著更高（7.4% vs 0.7%）。
DISCOUNT试验因无效性和安全性问题提前终止（161例患者）。EVT组mRS 0-2达标率60% vs BMT组77%（OR 0.3，p=0.009），sICH风险翻倍（12% vs 6%）。

荟萃分析结果

汇总1221例患者数据显示：

• 功能独立性：EVT无优势（RR 0.92，95%CI 0.80-1.06，p=0.272），异质性显著（I²=52.4%）。
• sICH风险：EVT组显著更高（OR 2.38，95%CI 1.35-4.20，p=0.003）。
• 死亡率：无显著差异（OR 1.23，95%CI 0.76-1.99，p=0.409）。

讨论

EVT在DMVO中的阴性结果可能源于以下因素：

1. 治疗窗限制：远端闭塞患者IVT疗效较高，抵消EVT潜在获益。
2. 技术挑战：远端血管更迂曲，支架取栓（如ESCAPE-MeVO强制使用的Solitaire X?）可能导致更高sICH风险。
3. 临床路径偏差：EVT患者常需重症监护，增加肺炎等并发症风险。
   亚组分析提示，较高NIHSS评分或早期干预（<6小时）可能获益，但需进一步验证。

结论

当前证据不支持EVT作为DMVO的标准疗法。未来试验需优化设计，如限定MCA-M2/M3闭塞、缩短时间窗（<6小时）、采用更安全的抽吸技术，并严格筛选患者（如排除高残疾评分者）。指南应明确EVT在DMVO中的探索性地位，鼓励个体化决策与临床试验参与。

（注：原文图片标签未嵌入，因回复中无直接关联的图示描述需求。）