城乡医保整合如何重塑农村居民就医选择？——基于价格激励与基层医疗利用的实证研究

为解决中国城乡医疗资源错配与基层医疗机构(PHCs)利用率低的难题，北京大学研究团队通过CHARLS四期数据(2011-2018)，采用多期DID嵌套样本选择模型，揭示医保整合使农村居民门诊就诊率提升1.9%、选择PHCs概率增加7.2%，住院率增长1.4%但机构选择无显著变化。该研究为发展中国家优化分级诊疗体系提供了关键实证依据。

　　

在中国医疗体系中，一个突出的矛盾长期存在：三级医院人满为患，基层医疗卫生机构(Primary Healthcare Centers, PHCs)却门可罗雀。数据显示，PHCs的门诊服务占比从2010年的62%下滑至2020年的53%，而大型医院的床位使用率始终高出基层机构20-30个百分点。这种"倒金字塔"式的就医结构不仅导致医疗资源严重浪费，更使得大医院超负荷运转，患者等待时间延长，整体医疗效率下降。

为破解这一困局，中国政府自2016年起推动城乡医保整合政策(URRBMI)，旨在通过经济杠杆引导患者合理分流。这项由北京大学国家发展研究院团队开展的研究，首次系统评估了医保整合对农村居民就医行为的重塑作用。论文发表于《Journal of Rural Studies》，揭示了价格信号在医疗资源配置中的关键作用。

研究团队运用中国健康与养老追踪调查(CHARLS)2011-2018年四期数据，创新性地构建了多期双重差分(DID)模型嵌套样本选择模型。通过建立包含医疗质量感知与自付费用的理论框架，系统分析了政策对门诊/住院服务的差异化影响。

【主要发现】

1. 门诊服务结构性转变
   政策实施后农村居民门诊就诊率显著提升1.9%，选择PHCs的概率增加7.2个百分点。机制分析表明，这种变化源于URRBMI对PHCs门诊费用的专项报销政策——84%的城市仅对基层机构门诊费用提供报销，使PHCs就诊的自付费用平均降低37元。值得注意的是，按比例限额报销比固定账户支付更能促进基层就医。

2. 住院服务的"量变质不变"现象
   尽管住院率上升1.4%，但患者对医疗机构等级的选择未发生显著变化。这是因为政策对所有级别医院的住院费用均实施统一报销比例，三级医院住院自付费用降幅(489元)甚至大于PHCs(327元)。

3. 异质性影响
   年轻(18-40岁)、健康状态良好(自评健康≥3分)、低学历(小学及以下)及低收入家庭更倾向选择PHCs，在医疗资源匮乏城市该效应放大1.8倍。慢性病患者虽享有额外保险覆盖，但其基层就医倾向与非慢性病患者无显著差异。

【理论贡献】
研究验证了Andersen行为模型中经济因素的主导作用：当价格差异足够大时(门诊服务)，患者会理性选择基层机构；而当质量差异占主导时(住院服务)，患者仍偏好高级别医院。这为发展中国家的医保政策设计提供了重要启示：单纯降低费用不足以改变深层次的就医偏好，必须同步提升基层服务质量。

【政策启示】
该研究建议采取"双轮驱动"策略：一方面维持对PHCs的价格倾斜政策，另一方面亟需加强基层机构诊疗能力建设。特别是在资源匮乏地区，应重点培养全科医生队伍，通过"医联体"促进资源下沉，才能真正实现分级诊疗体系的有效运转。这些发现不仅对中国医改具有指导意义，也为其他面临类似挑战的发展中国家提供了可借鉴的实证依据。