重症监护中肾脏替代治疗的个体化策略：从循证实践到精准医疗

本文综述了重症患者肾脏替代治疗(RRT)的最新进展，针对急性肾损伤(AKI)治疗中的时机选择、模式争议和剂量优化等核心问题，通过分析AKIKI、IDEAL-ICU等大型随机对照试验(RCT)数据，提出基于临床指征的延迟启动策略优于早期干预，并揭示连续RRT(CRRT)与间歇性血液透析(IHD)的疗效差异仍需ICRAKI试验验证。研究为重症AKI的精准化管理提供了重要循证依据。

　　

在重症监护领域，急性肾损伤(AKI)始终是威胁患者生存的"沉默杀手"。过去二十年里，临床医生们如同在迷雾中摸索前行——面对需要肾脏替代治疗(RRT)的危重患者，究竟应该早期干预防患未然，还是等待明确指征？选择连续缓慢的CRRT还是高效的IHD？这些决策背后牵动着高达40%的死亡率差异。更令人困扰的是，即便在循证医学时代，关于RRT启动时机和模式选择的争论仍如火如荼，不同临床试验得出的结论甚至相互矛盾。

来自法国APHP Avicenne医院、奥地利因斯布鲁克医科大学等国际顶尖机构的研究团队，通过系统分析AKIKI、STARRT-AKI等里程碑式研究数据，在《Intensive Care Medicine》发表了这项具有划时代意义的综述。研究首次整合了近年来所有关键RCT证据，揭示了一个颠覆传统认知的结论：对于无紧急并发症的AKI患者，采用基于临床指征的延迟启动策略，可使40%患者避免不必要的RRT，且不增加死亡风险。这一发现彻底改变了"越早越好"的传统治疗范式。

研究团队采用多维度证据整合方法：通过系统分析AKIKI-2研究中3,000余例患者的延迟启动阈值数据；对比CRRT与IHD在STARRT-AKI试验中的90天预后差异（调整后OR 0.81）；评估不同剂量RRT在VA/NIH和RENAL研究中的28天肾脏恢复率。所有数据均来自前瞻性RCT及其事后分析，确保证据等级。

Initiation and timing
通过分析AKIKI系列研究，证实延迟启动策略（等待严重高钾血症、顽固性酸中毒等明确指征）较早期干预显著降低不必要的RRT使用（40%患者最终无需治疗），且不影响生存率。但AKIKI-2研究同时警示，延迟超过3天或无尿伴尿素>40 mmol/L会逆转获益。

Modalities
STARRT-AKI的亚组分析显示CRRT可能降低90天死亡或透析依赖风险（尤其早期启动组），与美国34,000例队列研究结果一致。但法国团队对AKIKI/IDEAL-ICU数据的再分析却得出相反结论，这种矛盾凸显出现有观察性数据的局限性，亟待ICRAKI试验(NCT05586503)解答。

Dose
综合VA/NIH和RENAL试验，证实增加RRT剂量（如CRRT>45 mL/kg/h）不仅无额外生存获益，反而可能延迟肾脏恢复（RR 1.15）。日本学者提出的低剂量方案（10-20 mL/kg/h）虽能维持电解质平衡，但临床结局证据仍缺乏。

Discontinuation
基于Uchino等的研究，建立以尿量为核心的中断标准（自然尿量>500 mL/24h或利尿后>2.4 L/24h），同时指出NGAL等生物标志物的潜在预测价值。但van der Voort的RCT证实利尿剂不能加速RRT撤离。

这项研究的意义远超单纯的技术优化——它标志着重症AKI治疗正式进入"精准医疗"时代。通过建立基于循证的决策框架，既避免了过度医疗带来的资源浪费和医源性损伤，又防止了保守治疗导致的抢救延误。特别值得注意的是，作者提出的"动态平衡"理念：在启动时机上既要规避早期干预的激进，又要警惕延迟过度的危险；在模式选择上强调机构实际条件优先于理论优势；在剂量调整中平衡充分性与安全性。这种辩证思维为全球ICU的RRT实践提供了普适性指导原则。

随着ICRAKI试验等研究的推进，未来RRT将朝着更个性化的方向发展——通过整合临床指征、生物标志物和实时监测数据，构建动态决策模型。正如作者预见的那样，这不仅是技术的进步，更是治疗哲学从"器官支持"到"整体康复"的范式转变。