综述：优化多发性骨髓瘤患者的T细胞免疫治疗：欧洲骨髓瘤网络的实用建议

（编辑推荐）欧洲骨髓瘤网络（EMN）全面探讨了T细胞免疫疗法（CAR-T与双特异性抗体）在复发/难治性多发性骨髓瘤（RRMM）中的优化策略，强调优先序贯使用CAR-T（高缓解率与持久PFS），并指出早期转诊、桥接治疗及支持性护理对改善预后的关键作用。

　　

引言

近年来，免疫调节药物、蛋白酶体抑制剂和CD38靶向抗体显著改善了多发性骨髓瘤患者的生存。然而，对于三重暴露（triple-class exposed）的难治性患者，传统治疗的中位无进展生存期（PFS）仅3-4个月，总生存期（OS）约9-12个月。T细胞免疫疗法——包括嵌合抗原受体（CAR）T细胞和T细胞重定向双特异性抗体——彻底改变了这一困境，并逐步向早期治疗线推进。

CAR T细胞疗法

目前，两种靶向B细胞成熟抗原（BCMA）的CAR-T产品（ide-cel和cilta-cel）已获FDA和EMA批准用于复发/难治性多发性骨髓瘤。这些疗法通过基因改造T细胞使其表达特异性CAR，直接识别并清除肿瘤细胞。临床数据显示，CAR-T治疗可实现深度缓解，但制造周期长达8-12周，且部分患者因疾病进展无法完成输注（如KarMMa研究中9.6%患者未接受输注）。

双特异性抗体

与CAR-T不同，双特异性抗体（如BCMA×CD3靶向药物）无需个体化制备，可“即用型”给药。其机制是通过同时结合肿瘤抗原和T细胞表面CD3，激活内源性T细胞杀伤肿瘤。尽管毒性谱与CAR-T相似（如细胞因子释放综合征CRS），但双抗的灵活性更高，适合门诊管理。

序贯治疗策略

研究证实，治疗顺序显著影响疗效：先使用双抗会降低后续CAR-T的响应持续时间，而CAR-T治疗后复发患者仍可能从双抗中获益。这一现象可能与CAR-T诱导的T细胞耗竭或抗原逃逸有关。因此，EMN推荐优先使用CAR-T以获得更持久的临床获益。

早期转诊与风险管控

CAR-T的高成本与有限产能要求精准筛选患者。早期转诊至专科中心可优化治疗时机，并筛查潜在风险因素（如潜伏感染、低IgG水平）。桥接治疗（如联合化疗或靶向药）对控制疾病进展至关重要，约5-15%患者因快速进展无法接受CAR-T输注。

支持性护理

预防非复发死亡率是核心环节，包括感染预防（如HBV再激活需恩替卡韦预防）、免疫球蛋白替代治疗（IgG<4 g/L者）及CRS/神经毒性的分级管理。

未来展望

尽管T细胞免疫疗法已重塑多发性骨髓瘤治疗格局，但最佳序贯方案、耐药机制及生物标志物仍需大规模研究验证。EMN强调，跨学科协作与个体化策略是进一步提升疗效的关键。