丹麦基层医疗中2型糖尿病指南风险分层实践评估——DIAGRAM项目揭示肾脏疾病诊断不足与心血管风险应用挑战

丹麦DIAGRAM项目通过131名全科医生(GP)对1964例2型糖尿病(T2D)患者电子病历(EMR)的分析，揭示了指南推荐的心血管风险分层实施难点：34%患者因吸烟史和家族史数据缺失导致风险未定义，同时实验室数据显示30%患者存在未被诊断的慢性肾脏病(CKD)。研究发现GP能较好识别合并症患者并优先使用SGLT2I/GLP1-RA等器官保护药物(61-68%)，但风险分层与用药关联性不足，提示需优化风险识别工具。

　　

在全球2型糖尿病(T2D)患病率持续攀升的背景下，糖尿病管理正经历着从单纯血糖控制到多器官保护的范式转变。丹麦作为基层医疗主导糖尿病管理的国家，其全科医生(GP)开具着全国88%的降糖药物处方。然而，随着钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2I)和胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP1-RA)等新型药物被证实具有独立于降糖效果的心肾保护作用，丹麦内分泌学会(DSAM)与全科医师学会(DES)联合指南提出了基于合并症和心血管风险的分层治疗策略。但这一复杂算法在真实世界中的应用效果如何？是否存在未被发现的临床盲区？这成为丹麦DIAGRAM项目组亟待解答的核心问题。

来自丹麦多地区医疗中心的研究团队开展了这项横断面质量评估研究。通过对131家诊所1964例T2D患者电子病历的系统分析，结合GP问卷调查，研究采用丹麦指南推荐的分层框架：首先确认慢性肾脏病(CKD)、心衰(HF)和心血管疾病(CVD)三大合并症状态，对无合并症者则通过6项风险因素（男性、年龄>60岁、高血压失控等）划分高/低心血管风险。创新性地引入肾脏疾病改善全球预后(KDIGO)标准对实验室数据进行二次验证，特别关注尿白蛋白/肌酐比值(UACR)和估算肾小球滤过率(eGFR)的异常模式。

研究结果揭示三个关键发现。在患者分层方面，33%存在至少1项合并症，其中CKD(14%)、HF(7%)和CVD(23%)分布不均；26%无合并症者被划分为高风险，但34%因数据缺失导致风险未定义——主要缺失吸烟包年数(41%)和早发CVD家族史(71%)。治疗模式分析显示，合并症组SGLT2I/GLP1-RA使用率达61-68%，显著高于无合并症组(51-61%)，但令人意外的是低风险组器官保护药物使用率(61%)反超高风险组(52%)。最引人注目的是肾脏疾病诊断差异：尽管GP仅识别出276例(14%)CKD患者，但KDIGO标准却从实验室数据中发现596例(30%)符合CKD标准，其中379例(64%)可能未被识别，这些患者多表现为中度风险（63%为微量白蛋白尿伴正常或轻度下降的eGFR）。

在讨论环节，研究者指出三大临床实践挑战：首先，心血管风险分层工具的操作可行性不足，关键参数获取困难导致34%患者无法分类；其次，GP对CKD诊断可能滞后于实验室证据，尤其对仅有微量白蛋白尿的患者；最后，风险分层与治疗决策存在脱节现象，可能反映GP对新型指南的理解存在梯度。对此，研究建议采用SCORE-2糖尿病风险评估等更易操作的工具，并加强KDIGO热图在临床培训中的应用。

这项发表在《Primary Care Diabetes》的研究具有双重意义：一方面为丹麦医疗体系提供了指南实施的真实世界证据，揭示出风险分层工具需要优化设计以提高临床适用性；另一方面警示T2D患者中可能存在大量未被充分管理的早期肾脏损伤，这对全球糖尿病并发症防控具有普遍启示。尤其值得注意的是，研究发现的"实验室-临床诊断鸿沟"现象，提示电子病历系统需要结构化字段来捕获关键风险参数，这为数字化医疗改进指明了方向。