TOMAHAWK试验揭示：无ST段抬高的院外心脏骤停患者即刻冠状动脉造影的临床价值再评估

【编辑推荐】针对无ST段抬高的院外心脏骤停(OHCA)患者是否需行即刻冠状动脉造影的争议，TOMAHAWK多中心RCT研究通过对比即刻(2.9小时)与延迟/选择性(46.9小时)造影策略，发现两组30天死亡率无显著差异(54% vs 46%，HR 1.28)。该研究填补了ESC指南中非ST段抬高OHCA管理证据空白，为2023 ESC-ACS指南III类推荐提供关键依据，推动复苏后个体化诊疗决策。

　　

在急诊医学领域，院外心脏骤停(OHCA)患者的救治始终是临床面临的重大挑战。尽管现代心肺复苏技术不断进步，但这类患者的存活率仍徘徊在10%左右。其中，冠状动脉疾病是OHCA的主要诱因，但令人困惑的是，约70%的OHCA患者在恢复自主循环(ROSC)后并未出现典型的ST段抬高心电图表现。当前欧洲心脏病学会(ESC)指南对ST段抬高患者明确推荐即刻冠状动脉造影，但对非ST段抬高患者的处理策略却存在巨大争议——是应该像对待STEMI患者那样积极干预，还是应该优先排查其他病因？这个临床决策困境直接关系到全球每年数十万OHCA患者的生死存亡。

为回答这个关键问题，TOMAHAWK研究团队设计了一项开创性的多中心随机对照试验。这项发表在《Resuscitation Plus》的研究纳入了554例30岁以上、ROSC后无ST段抬高的OHCA患者，随机分配至即刻造影组(281例，中位时间2.9小时)或延迟/选择性造影组(273例，中位时间46.9小时)。研究采用严格的意向治疗(ITT)分析，主要终点设定为30天全因死亡率，并通过预设的亚组分析和敏感性分析确保结果稳健性。

主要技术方法
研究采用开放标签、平行组设计的RCT方法，样本量基于80%统计效能计算。所有患者接受标准化高级生命支持，造影时机作为唯一干预变量。通过中心随机化系统实现组间平衡，采用改良Rankin量表评估神经功能结局。特别设计了双重知情同意流程以符合急诊研究伦理要求。

关键研究结果

1. 死亡率与神经功能结局
即刻造影组30天死亡率达54%，显著高于延迟组的46%(HR 1.28，95%CI 1.00-1.63)。更令人关注的是，复合终点(死亡或严重神经功能缺损)的发生率在即刻组高达64.3%，而延迟组为55.6%。尸检分析揭示，多数死亡源于神经系统损伤而非心脏原因。

2. 血运重建与并发症
两组在血运重建率(PCI或CABG)、心肌梗死发生率(0% vs 0.8%)等次要终点上无统计学差异。安全性方面，即刻组虽中度/重度出血风险数值更高(RR 1.34)，但95%CI(0.57-3.14)跨越无效线。

3. 亚组分析启示
预设亚组显示，无论初始心律(可电击与否)、 bystander CPR实施情况或ROSC时间，即刻造影均未显现优势。值得注意的是，约17%的延迟组患者因临床需要提前接受造影，这种交叉现象通过敏感性分析证实不影响结论方向性。

研究结论与展望
TOMAHAWK试验以level A证据否定了"造影越早越好"的传统观念，证实对于无ST段抬高的OHCA患者，即刻冠状动脉造影不仅不能改善预后，还可能因干扰全身性复苏管理而带来潜在危害。这一发现直接促成了2023 ESC指南的III类推荐更新，并推动ILCOR CoSTR 2022共识的形成。

研究同时揭示了OHCA管理的复杂性：约2/3患者最终证实为非冠状动脉病因，强调全面病因筛查的重要性。而心电图诊断时机的争议(过早记录可能导致假阳性STEMI判断)提示未来需探索ROSC后最佳心电图采集时间窗。正在进行的DISCO试验等后续研究，或将进一步优化这类高危患者的诊疗路径。

这项研究的意义远超单纯的技术争论——它标志着OHCA管理从"以心脏为中心"向"全身性个体化救治"的范式转变。在临床实践中，医生需要更审慎地权衡介入时机，优先稳定生命体征并排除非心源性病因，这或许正是TOMAHAWK研究留给医学界最宝贵的遗产。