甲状腺癌颈部淋巴结清扫术的临床决策与解剖学基础：从个体化治疗到精准外科

本文系统综述了甲状腺癌颈部淋巴结清扫术的解剖学基础、手术分类及适应证选择策略。针对不同类型甲状腺癌（PTC/FTC/MTC/ATC）的淋巴转移特性，研究团队基于循证医学证据提出了"分区导向"的个体化手术方案，特别强调了超声引导FNA在术前评估中的核心地位，为临床实践提供了兼顾肿瘤根治与功能保留的精准外科决策框架。

　　

甲状腺癌作为内分泌系统最常见的恶性肿瘤，其治疗策略始终面临着肿瘤根治与功能保护的平衡难题。尤其当涉及颈部淋巴结清扫时，外科医生需要在错综复杂的颈部解剖结构中精确判断手术范围——既不能遗漏转移病灶导致复发风险增加，又需避免过度清扫造成神经损伤等并发症。目前国际指南对于不同病理类型甲状腺癌的清扫指征仍存在争议，特别是关于预防性清扫的价值、手术分区的界定标准等问题亟待系统梳理。

发表在《Surgical Oncology Insight》的研究团队通过整合最新循证证据，对甲状腺癌颈部淋巴结清扫术进行了全景式剖析。研究首先构建了基于颈部7个解剖分区（I-VII区）的立体解剖框架，特别强调IIA/IIB、VA/VB等亚区的临床意义。通过分析4种主要甲状腺癌亚型（乳头状癌PTC、滤泡状癌FTC、髓样癌MTC和未分化癌ATC）的转移模式，提出差异化的清扫策略：对于PTC强调中央区（VI区）的精准评估，MTC则需要更积极的预防性清扫，而ATC则以姑息性减压为主要目标。

关键技术方法包括：1）基于超声(US)和CT/MRI的术前淋巴结定位技术；2）细针穿刺(FNA)的病理确诊；3）根据美国头颈学会分区标准实施的选择性颈清扫（保留SAN/SCM/IJV）；4）对291篇文献的系统分析构建证据等级。研究对象涵盖各型甲状腺癌患者的临床队列数据。

【Cervical Lymph Node Anatomy】
研究详细描述了颈部7个解剖分区的边界标志：I区以二腹肌前腹为界分为IA/IB亚区；II区沿副神经(SAN)分为IIA/IIB；V区以环状软骨下缘划分VA/VB。这种亚区划分对保留SAN功能至关重要，因为PTC转移多集中在IIA/III/IV/VB区而罕及IB区。

【Neck Dissection Terminology】
提出现代甲状腺癌手术应首选选择性颈清扫（如IIa-III-IV-Vb区组合），摒弃传统根治性清扫。中央区清扫(VI区)需区分单/双侧操作，而侧颈清扫允许延期进行。

【Indications for Neck Dissection】
针对各亚型制定分层策略：

• PTC：仅对临床阳性淋巴结(N1)或T3/T4伴BRAF^V600E突变者推荐中央区清扫，反对预防性侧颈清扫
• FTC：罕见需要预防性清扫（淋巴转移率<10%）
• MTC：术前降钙素>200 pg/mL时需预防性清扫II-V区
• ATC：以缓解压迫症状为目的的姑息性清扫为主

这项研究的重要意义在于建立了甲状腺癌颈清扫的"四维决策模型"：1）病理亚型；2）术前影像分期；3）肿瘤分子特征；4）解剖亚区定位。提出的"分区导向"理念使手术范围精确到具体亚区（如IIA与IIB的区别处理），在保证R0切除的同时将喉返神经损伤率降至3%以下。特别是对MTC患者术前降钙素水平的量化标准，为临床决策提供了客观依据。研究结果已被纳入最新版NCCN指南，推动甲状腺癌手术从经验性治疗向精准外科的范式转变。