儿童Chiari畸形I型手术体位比较：俯卧位与坐位术式安全性及疗效分析

【编辑推荐】本研究针对Chiari畸形I型(CM-I)患儿手术体位选择争议，首次系统比较俯卧位与坐位下后颅窝减压硬膜成形术(PFD-D)的围手术期结局。通过52例患儿队列分析发现，坐位组手术时间显著缩短（143 vs 175分钟，p<0.001），两组并发症发生率无统计学差异，证实经专业团队操作的坐位术式安全性不劣于传统俯卧位，为儿童CM-I手术体位选择提供循证依据。

　　

在神经外科领域，Chiari畸形I型(CM-I)的手术治疗始终存在一个看似简单却关乎生死的问题：患者应该像传统那样俯卧在手术台上，还是采用日渐式微的坐位姿势？这个选择不仅牵动着外科医生的手术刀，更关系着麻醉团队的神经——坐位手术可能带来的静脉空气栓塞(VAE)风险，曾让无数医疗团队望而却步。然而，来自英国爱丁堡皇家儿童医院和伯明翰儿童医院的Pasquale Gallo教授团队，在《Journal of Clinical Neuroscience》上发表的研究成果，正在重塑这个持续二十年的临床认知。

研究背景中埋藏着一个医学演进的悖论：虽然坐位能为后颅窝手术提供更清晰的手术视野和更佳的呼吸力学条件，但全球范围内采用这种体位的中心却从2000年起锐减。这种转变源于对VAE、张力性气颅等并发症的过度担忧，尽管现有证据多来自成人病例或混合病理类型研究。尤其对于儿童CM-I患者——这个需要特殊考量的群体，体位选择更缺乏高质量证据。当肥胖儿童日益增多（BMI>30病例在临床中占比攀升），传统俯卧位导致的呼吸管理难题与术野出血增加，迫使临床需要重新评估坐位手术的价值。

Gallo团队采用前瞻性数据库分析方法，纳入2013-2024年间由同一位具有10年以上CM-I手术经验的神经外科医生主刀的52例PFD-D手术患儿。研究巧妙设置双中心对照（爱丁堡与伯明翰儿童医院），严格限定入组标准为17岁以下、接受标准PFD-D治疗的CM-I患者。通过记录手术时间、围手术期事件及并发症等硬终点指标，并确保所有病例至少10个月随访，构建起儿童CM-I领域首个体位比较的高证据等级研究。

【结果】
• 人口统计学：坐位组（n=25）平均年龄11.3岁，男女比0.47；俯卧位组（n=27）平均年龄9.3岁，男女比0.59。两组术前合并脊髓空洞比例相当（52% vs 55%）。
• 手术效率：坐位组平均手术时间显著缩短32分钟（143 vs 175分钟，p<0.001），在BMI>30患儿中优势更显著。
• 并发症谱：俯卧位组出现3例假性脑膜膨出（11.1%）、3例无菌性脑膜炎、1例脑脊液(CSF)漏及1例感染后脑积水需脑室腹腔分流；坐位组仅1例假性脑膜膨出（4%）和1例脑积水（经三脑室造瘘治愈）。值得注意的是，全系列零例临床型空气栓塞或张力性气颅发生。

【讨论与结论】
这项研究用数据颠覆了两个固有认知：其一，在专业神经麻醉团队护航下，坐位手术的VAE风险被有效控制——这与术中使用经食管超声(TEE)监测及骨蜡封堵等细节管理密不可分；其二，坐位并未如预期增加出血风险，反而因重力引流获得更清晰术野，这可能解释了手术时间的显著缩短。对于合并肥胖的儿童患者，坐位在呼吸管理方面的生理优势（改善通气/血流比值）更凸显其临床价值。

研究同时揭示体位选择的技术本质：在CM-I手术中，术者经验可能比体位本身更影响预后。Gallo团队采用的"蛛网膜保留技术"（36%坐位病例应用）等精细化操作，证明体位安全性的实现需依托于整套围手术期方案的优化。这一发现为全球儿童神经外科中心提供了可复制的临床路径——当坐位手术的"技术黑箱"被标准化流程打开，这种曾被遗忘的术式或将在CM-I治疗中迎来复兴。

论文最终确立的临床决策模型清晰而有力：对于具备专业团队的医疗中心，坐位PFD-D应作为儿童CM-I（尤其肥胖患儿）的合理选择；而传统俯卧位仍是无经验团队的安全底线。这种基于证据的体位选择策略，将帮助更多CM-I患儿在手术风险与疗效间获得最优平衡。