综述：冠心病和/或心肌病患者使用1C类抗心律失常药物的安全性探讨

（编辑推荐）本综述基于CAST试验历史局限性，探讨1C类抗心律失常药（AADs）在冠心病（CAD）/心肌病患者中的潜在安全性。通过再灌注治疗、心衰药物及心脏影像学进展，为既往禁忌人群（如非梗阻性CAD无缺血者、ICD保护的心肌病患者）提供重新评估依据，呼吁更新临床指南。

　　

机制与适应症
1C类抗心律失常药（如氟卡尼、普罗帕酮）通过钠通道阻滞发挥强效节律控制作用，是房颤（AF）、室上性心动过速（SVT）的一线治疗选择。然而，现行指南限制其用于结构性心脏病（SHD）或冠心病（CAD）患者，主要基于1989年CAST试验的警示——心肌梗死（MI）后使用1C类AADs可能增加死亡率。

使用限制
2023年ACC/AHA/HRS指南明确禁止1C类AADs用于CAD、心衰（HF）、窦房结功能障碍等患者。但该限制源于早期再灌注技术缺失时代的数据，而现代血运重建（如PCI）和心衰药物治疗（如β受体阻滞剂）已显著改善患者预后。

CAD患者的安全性新证
近期研究提示，1C类AADs在非活动性缺血或无心肌瘢痕的CAD患者中可能安全。关键证据包括：

• CAST试验未使用溶栓或PCI，而现代再灌注可减少致命性心律失常风险
• 动物实验显示，氟卡尼在缺血再灌注模型中未增加室颤风险
• 临床观察性研究报道，非梗阻性CAD患者使用1C类AADs无不良事件

心肌病患者的特殊考量
对于非缺血性心肌病（NICM）伴频发PVCs患者，1C类AADs可能通过抑制异位节律改善左室射血分数（LVEF）。ICD的存在为这类患者提供了安全网：

• 病例系列显示，ICD保护下使用氟卡尼可减少PVC负荷且无猝死事件
• 心肌瘢痕量化（通过心脏MRI）可能成为患者筛选的生物标志物

结论与展望
1C类AADs的禁忌症需结合现代医疗进展重新审视。未来研究应聚焦：

• 非梗阻性CAD无缺血患者的药物安全性
• ICD保护下心肌病患者的长期疗效
• 心脏影像学指导的个体化治疗策略

核心启示

1. 1C类AADs的禁忌症可能部分过时，需结合当代心血管治疗体系评估
2. 心脏再灌注与ICD技术为拓展适应症提供安全保障
3. 精准医学时代需通过高级影像学（如延迟钆增强MRI）筛选潜在获益人群