GP-儿科医生整合照护模式重构全科诊所儿童医疗服务版图：基于Deleuze与Guattari的"组合体"理论分析

【编辑推荐】针对澳大利亚儿科专科候诊时间长、急诊非急症就诊率高等问题，研究者通过"强化儿童照护计划(SC4C)"GP-儿科医生整合模型，运用Deleuze与Guattari的"组合体"理论，揭示该模型如何通过共诊(co-consults)等机制重塑全科医生(GP)儿科实践范畴，为优化初级卫生资源配置提供新范式。

　　

在澳大利亚医疗体系中，一个令人担忧的现象正在蔓延：公立医院的儿科专科预约需等待至少12个月，偏远地区甚至更久。与此同时，急诊科数据显示5岁以下儿童占就诊量的11%，远超其人口占比5.8%。这种供需失衡不仅延误疾病诊断，更影响儿童发育进程和家长心理健康。全科医生(GP)作为医疗体系"守门人"，却因培训不足、时间限制和报酬体系等问题，往往将复杂儿科病例转诊至专科。这种碎片化服务模式如何突破？

澳大利亚皇家儿童医院等机构的研究团队开展了名为"强化儿童照护计划(SC4C)"的创新实践。这项发表在《SSM - Qualitative Research in Health》的研究，创造性地运用法国哲学家Deleuze与Guattari提出的"组合体"(assemblage)理论，分析GP与儿科医生新型协作模式如何重构医疗实践版图。研究团队在21家全科诊所实施为期12个月的干预试验，通过每周共诊、电话支持和月度病例讨论等形式，收集了4名儿科医生和82名GP的访谈数据，采用Deleuze式"形式内容"(material forms of content)与"形式表达"(immaterial forms of expression)的分析框架，揭示整合照护模式的变革机制。

材料与方法
研究采用混合方法设计，在维多利亚州和新南威尔士州的21家城市诊所实施SC4C干预。核心措施包括：每周6个月的面对面共诊（后6个月改为双周），工作时间的即时电话/邮件支持，以及月度病例讨论。通过NVivo 12软件对15名GP和5名儿科医生的深度访谈、21场焦点小组（75名GP参与）数据进行主题分析，运用"组合体"理论解构GP儿科实践范畴的再领域化(reterritorialisation)过程。

形式内容：SC4C组合体的物质基础
研究发现物理空间的共享最具变革性。当儿科医生主动走进GP诊室而非"坐等转诊"时，这种空间重构打破了传统等级观念。GP3的反馈颇具代表性："她来到我们这里...这种参与方式完全不同"。延长至30分钟的共诊时间（远超常规6-19分钟标准）使全面评估成为可能，但GP10指出："做30分钟咨询反而收入更低"的医保支付体系构成持续障碍。

形式表达：无形要素的重构
直接观察儿科医生的问诊技巧使GP获得"活态知识"，GP6描述："简单的解释技巧、更恰当的提问方式"。更重要的是知识权威的重构——当GP目睹儿科医生也会查阅资料或转介亚专科时（如GP14所述："原来他们也有知识边界"），专业自信显著提升。每月病例讨论形成的"共享脆弱性"（儿科医生4引用Brene Brown理论）催化了学习型文化。

再领域化的边界与局限
模型成功扩展了GP对ADHD等神经发育问题的管理能力，儿科医生4观察到："GP现在会先让家长教师填写问卷"。但系统约束依然存在：GP9直言："我们本不该处理遗尿症...需要更多培训"。研究还发现诊所文化是关键变量——重视"质量而非数量"的诊所（GP12描述）更易实现实践变革。

讨论与意义
这项研究首次将"组合体"理论应用于GP-专科整合模型分析，揭示物理共诊作为"物质逃逸线"(material line of flight)如何引发连锁变革。相比传统实施研究框架(如CFIR)，该理论更能捕捉医疗实践中人、物、空间、情感的动态纠缠。研究证实：改变GP行为不仅需要知识输入，更要重构其"欲望生产"(desiring production)——即对优质儿科照护的内在追求。

实践层面，研究为医疗资源配置提供新思路：在墨尔本实施的案例显示，通过合理设计，GP可承担约30%原需转诊的发育行为问题。政策制定者需注意：当前按服务量付费的医保体系（MBS）与质量导向的整合照护存在根本矛盾。未来研究可探索虚拟共诊等低成本模式，但作者强调"实体接触带来的信任重构不可替代"。

这项研究突破性地将后结构主义哲学应用于卫生服务研究，不仅为整合照护提供新分析工具，更启示我们：医疗系统的变革既是制度创新，更是空间实践和主体认知的重塑过程。正如Deleuze所言："概念的意义在于它能做什么"，该研究展示的理论与实践对话，为全球初级卫生保健改革开辟了新视野。