右腋下垂直小切口与胸骨正中切开在儿童室间隔缺损修补术中的对比研究：倾向评分匹配队列分析与学习曲线评估

针对传统胸骨正中切开(MS)术后瘢痕明显的问题，上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心与贵州医科大学附属医院联合开展多中心研究，通过倾向评分匹配比较右腋下垂直小切口(RVIAT)与MS在1332例儿童室间隔缺损(VSD)修补术中的疗效。结果显示RVIAT组住院时间更短(5.5 vs 8.0天)、费用更低(8513.3±3193.2 vs 9222.3±2504.9美元)、美容满意度更高(9.21±0.06 vs 6.98±1.17分)，且学习曲线显示平均56例即可掌握技术，为微创先心病手术推广提供循证依据。

　　

在先天性心脏病治疗领域，胸骨正中切开(MS)虽为金标准，但术后遗留的蜈蚣状瘢痕常导致患儿心理创伤。随着美国心脏协会将心理健康纳入心血管健康核心指标，如何平衡手术安全性与美容效果成为临床新挑战。上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心与贵州医科大学附属医院的研究团队注意到，右腋下垂直小切口(RVIAT)虽在部分中心应用，但缺乏大规模对照研究证实其安全性，且学习曲线数据空白。为此，该团队通过分析2018-2021年3515例VSD手术数据，首次系统评估了RVIAT的临床价值与技术掌握规律。

研究采用多中心回顾性队列设计，通过1:1倾向评分匹配控制年龄、体重、VSD分型等混杂因素，最终纳入797对病例。技术方法上，创新性采用风险调整累积和(RA-CUSUM)分析学习曲线，以总手术时间为指标，同时建立标准化操作流程(SOP)确保技术一致性。所有RVIAT病例均采用中央插管建立体外循环(CPB)，通过三尖瓣环牵引缝线优化暴露，并针对不同VSD亚型（如动脉干下型采用肺动脉纵切口修补）实施个体化方案。

主要结果显示：

1. 基线平衡性：匹配后两组在年龄(30.7±21.4 vs 31.9±27.5月)、体重(13.0±4.8 vs 13.1±6.8 kg)、VSD分型等指标达到均衡(SMD<0.15)。
2. 安全性终点：RVIAT组与MS组在术后心律失常(0.6% vs 1.1%)、残余分流(0.1% vs 0.4%)、60天内再手术(0.1% vs 0.9%)等主要指标无统计学差异。
3. 恢复优势：RVIAT组中位住院时间缩短2.5天(5.5 vs 8.0天，P<0.001)，且医疗成本降低7.7%，美容评分显著提升(9.21±0.06 vs 6.98±1.17分)。
4. 学习规律：三位主刀医师需平均41例（30-56例）度过学习期，105-137例达技术稳定，且学习期病例并发症未增加。

讨论与意义：该研究首次证实RVIAT在VSD修补中可实现"美容-疗效-经济"三重获益。通过保留胸骨完整性，不仅避免MS相关的胸廓畸形（MS组0.6%发生胸骨不愈合），其隐蔽切口特性更契合患儿长期心理发展需求。学习曲线分析为技术推广提供量化标准，提示高年资医师（>500例MS经验）通过系统培训可安全开展。值得注意的是，RVIAT对复杂解剖（如三尖瓣遮蔽型缺损）的处理策略仍需探索，且长期肋骨发育影响需进一步随访。

发表于《Interdisciplinary CardioVascular and Thoracic Surgery》的这项研究，为先天性心脏病微创化治疗提供了高级别证据。研究建立的SOP模板与学习曲线模型，尤其适合中国这样的先心病高负担国家参考，对推动医疗资源优化具有示范意义。未来研究可拓展至房室间隔缺损等复杂病变，并探索虚拟现实技术在RVIAT培训中的应用价值。