四支柱心衰治疗时代下植入式心律转复除颤器的临床应用现状与国际调查

本研究针对优化四支柱指南导向药物治疗（GDMT）时代下，植入式心律转复除颤器（ICD）在缺血性与非缺血性心肌病一级预防中的角色争议展开国际调查。通过分析140名临床医师的反馈，发现ARNI和SGLT2i的引入显著减少ICD植入率（非缺血性组降幅更显著，p=0.003），但临床决策仍依赖LVEF≤35%和NYHA分级等传统阈值。研究揭示了当前实践的异质性，强调需结合个体化风险评估和新型影像标志物（如晚期钆增强），为未来随机对照试验（RCT）设计提供关键依据。

　　

在当代心衰治疗领域，四支柱指南导向药物治疗（GDMT）的突破性进展——包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的应用——显著降低了心衰患者的全因死亡率。然而，这一进步也带来了新的临床困境：二十年前奠定植入式心律转复除颤器（ICD）一级预防基础的MADIT-II和SCD-HeFT等关键试验，其结论是否仍适用于当前GDMT优化治疗的患者群体？随着猝死绝对风险的下降，ICD植入的获益-风险比正面临重新评估，但临床实践中缺乏基于现代治疗背景的高质量证据。

针对这一矛盾，国际研究团队通过跨学科合作，在《CJC Open》发表了首项探索GDMT时代ICD临床应用趋势的大规模调查。研究采用REDCap平台构建问卷，面向北美（87.1%）、欧洲（10.7%）等地的140名心衰治疗专家（77.1%为电生理医师），通过临床场景模拟和阈值评估，揭示了四支柱治疗对ICD决策的影响。

研究方法上，团队采用横断面调查设计，通过专业学会邮件和社交媒体进行便利抽样。问卷涵盖GDMT对ICD植入率的影响、临床决策阈值（如LVEF、NYHA分级、晚期钆增强）、以及参与ICD vs非ICD随机试验的意愿。统计采用SPSS 29进行非参数检验，对缺血性与非缺血性心肌病组进行卡方检验比较。

研究结果
Respondent characteristics
70.7%受访者来自学术中心，70.7%亲自操作ICD植入。年ICD/CRT-D植入中位数200台（100-300），反映样本的高专业代表性。

Impact of GDMT on ICD practice
ARNI使35.7%非缺血性心肌病（vs 22.1%缺血性，p=0.003）患者减少ICD植入；SGLT2i的影响类似（26.4% vs 14.4%）。但78.6%仍坚持LVEF≤35%作为主要阈值，仅7.1%常规使用心脏MRI晚期钆增强标准。

Clinical scenarios
在典型病例中，ICD推荐率差异显著：94.7%支持伴左束支传导阻滞（LBBB）的非缺血性患者植入，但对35岁围产期心肌病（LVEF 34%）仅57.6%推荐，21.2%选择保守观察，反映对年轻患者GDMT疗效的期待。

Clinical trial participation
对缺血性心肌病，29.5%医师因"缺乏临床均衡性"拒绝随机试验；非缺血性组拒绝率降至9.3%。51.2%愿对所有非缺血性患者随机分组，但39.5%要求排除特定亚群（如伴非持续性室速或LVEF<25%）。

讨论与结论
研究揭示了现代GDMT背景下ICD决策的三大矛盾：首先，尽管药物治疗降低猝死风险，但78.6%医师仍机械遵循传统LVEF阈值，凸显指南更新的滞后性。其次，晚期钆增强等新型标志物虽被15%用于非缺血性心肌病风险评估（p=0.036），但缺乏标准化量化方法阻碍其临床应用。最后，医师对随机试验的矛盾态度——67.7%支持但多数要求选择性入组——预示未来RCT可能面临入组偏倚挑战。

这些发现为正在进行的CONTEMP-ICD等试验提供了重要基线数据：在四支柱治疗时代，ICD的一级预防需要更精细的风险分层模型，整合影像组学（如心肌纤维化分布）、遗传标记（如TTN突变）和动态LVEF变化。研究同时呼吁临床实践从"一刀切"转向个体化决策，特别是在年轻患者和特殊病因心肌病（如围产期心肌病）群体中，平衡器械治疗负担与猝死残余风险。

该调查的局限包括北美样本主导性和学术中心偏倚，未来需纳入更多社区医院数据。但作为首项刻画GDMT时代ICD实践变迁的研究，其价值在于量化了临床认知与证据缺口，为即将到来的指南革新和试验设计树立了路标。随着PROFID EHRA等试验结果的公布，这项基线调查将成为重新定义ICD适应证的重要历史参照。