NF1突变介导CDK4/6抑制剂耐药：激素受体阳性转移性乳腺癌的临床转化研究及联合治疗新策略

本研究针对激素受体阳性(HR+)转移性乳腺癌(MBC)中CDK4/6抑制剂(CDK4/6i)耐药难题，通过多中心临床队列、真实世界数据和CRISPR/Cas9基因编辑模型，首次证实NF1突变(pNF1m)通过激活RAS/MAPK和PI3K/AKT通路导致耐药，并揭示RAS或AKT抑制剂可逆转耐药表型，为精准治疗提供新靶点。

　　

在激素受体阳性(HR+)转移性乳腺癌(MBC)治疗领域，CDK4/6抑制剂(CDK4/6i)联合内分泌疗法已成为标准方案，但耐药问题日益突出。既往研究发现RAS/MAPK和PI3K/AKT信号通路激活与耐药相关，而作为RAS负调控因子的神经纤维瘤蛋白1(NF1)基因突变在乳腺癌中的作用尚不明确。尤其令人困惑的是，尽管NF1缺失已被证实会导致内分泌治疗耐药，但其对CDK4/6i敏感性的影响存在争议——MONARCH-3临床试验显示NF1突变患者预后更差，而PALOMA-3研究却未观察到类似现象。这种矛盾提示需要更系统的研究来阐明NF1在CDK4/6i耐药中的作用机制，并为这类患者探索有效的治疗策略。

为解答这些问题，来自美国麻省总医院癌症中心等机构的研究团队开展了多学科交叉研究。他们首先通过4家医疗中心的1962例患者筛选出38例携带致病性NF1突变(pNF1m)的HR+/HER2- MBC患者进行回顾性分析，同时利用GuardantINFORM数据库的1161例真实世界数据验证发现，并借助CRISPR/Cas9构建NF1敲除细胞模型和患者来源类器官(PDO)开展机制研究。相关成果发表在《eBioMedicine》上，为临床实践提供了重要依据。

研究主要采用四种关键技术方法：(1)多中心临床队列分析：收集4家机构2015-2023年间1962例患者的临床基因组数据；(2)真实世界数据分析：利用GuardantINFORM数据库中2014-2023年1161例接受CDK4/6i治疗的MBC患者数据进行倾向评分加权分析；(3)基因编辑技术：通过CRISPR/Cas9在MCF7和T47D细胞系构建NF1敲除模型；(4)功能验证：采用患者来源类器官(PDO)模型评估药物敏感性。

研究结果部分呈现了系统性发现：

【Multicentre NF1-Mutant cohort】
临床数据分析显示，在基线携带pNF1m的患者中，一线CDK4/6i治疗的中位无进展生存期(mPFS)仅6.2个月，显著低于常规治疗的预期值(25-28个月)。38例患者中71%呈现NF1相关耐药(34%原发耐药，37%获得性耐药)。值得注意的是，22例治疗前3个月内检出pNF1m的患者mPFS仅4.8个月，且50%表现为原发耐药，远高于HR+ MBC群体20%的原发耐药率。

【Real-world cohort】
真实世界数据分析进一步验证了这一发现：28例pNF1m患者与1133例非突变患者相比，经倾向评分加权后CDK4/6i治疗持续时间(rwTTNT)显著缩短(4.2 vs 12.4个月，HR=3.14)，总生存期(rwOS)也明显降低(15.8 vs 45.2个月，HR=2.04)。即使调整TP53和RB1突变等混杂因素后，NF1突变仍是独立的预后不良因素。

【NF1 deletion is causal to CDK4/6i resistance】
机制研究发现，NF1敲除细胞在雌激素剥夺条件下(模拟芳香酶抑制剂治疗)表现出MAPK和PI3K通路双重激活。CDK4/6i敏感性检测显示，NF1-KO细胞的帕博西林(CDK4/6i)半数抑制浓度(IC₅₀)增加3-10倍，且在联合氟维司群(SERD)时仍保持耐药表型。

【NF1-deficient breast cancer cells are sensitive to RAS or AKT inhibition】
药物联合实验揭示，RAS抑制剂RMC-6236或AKT抑制剂capivasertib可显著恢复NF1缺失细胞对CDK4/6i的敏感性，而MEK抑制剂trametinib和ERK抑制剂ulixertinib则无效。这一发现在NF1突变PDO模型中得到验证：帕博西林联合capivasertib或RMC-6236使类器官生长抑制率达60-70%，而联合trametinib仅产生轻微效果。

在讨论部分，作者指出这项研究首次通过临床-实验室转化研究证实了NF1突变与CDK4/6i耐药间的因果关系。特别值得注意的是，NF1缺失通过RAS依赖性的PI3K/AKT而非MAPK通路激活介导耐药，这解释了为何MEK抑制剂在临床前模型和NCI-MATCH试验中效果有限。该发现具有重要临床意义：一方面，NF1突变可作为预测CDK4/6i疗效的生物标志物；另一方面，研究直接提示capivasertib(已获批用于PIK3CA突变MBC)和新型RAS抑制剂RMC-6236是潜在的治疗选择。

研究的创新性体现在三方面证据链的有机结合：多中心临床队列发现表型关联，真实世界数据验证临床相关性，实验室研究阐明分子机制并探索解决方案。局限性在于回顾性设计可能存在的选择偏倚，以及NF1突变在乳腺癌中的相对低频(约6%)增加了研究难度。未来需要前瞻性临床试验来验证这些发现，特别是评估CDK4/6i联合AKT抑制剂在NF1突变患者中的疗效。

这项工作为理解CDK4/6i耐药异质性提供了新视角，将NF1纳入HR+乳腺癌精准治疗靶点图谱。随着更多RAS靶向药物进入临床，这些发现有望转化为改善NF1突变患者预后的个性化治疗方案，实现从"耐药机制"到"破解方案"的完整转化医学研究闭环。