综述：乌克兰骨科创伤治疗上肢战伤的经验

（编辑推荐）本文系统总结了乌克兰在战时上肢战伤救治中的创新实践，重点阐述肩肘关节弹道伤（ballistic injuries）的多阶段重建策略（含软组织瓣修复、骨重建、关节间隔器articulating spacers及延迟关节成形术arthroplasty），强调多结构损伤（polystructural injuries）的阶梯式治疗（reconstruction ladder）和周围神经损伤（peripheral nerve injuries）的3周-3月黄金修复期，为战创伤救治提供重要范式。

　　

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Key points

• 肩肘关节弹道伤伴关节缺损需分阶段重建，包括软组织瓣修复、骨重建、关节间隔器植入及延迟关节成形术
• 感染伴大面积组织缺损时，重建失败率显著升高，常导致截肢
• 约30%的四肢战伤涉及周围神经损伤

Shoulder injuries with articular defects

在乌克兰战场救治中，肩肘损伤占上肢战伤的57.7%，其中83%为多结构损伤（polystructural injuries）：17%累及5个解剖结构（肌腱、肌肉、神经、骨骼、关节）中的2个，37%累及3个结构，31%达4个以上结构损伤。研究者开发了包含抗生素骨水泥间隔器（antibiotic cement spacers）、游离皮瓣移植和延迟关节置换的分阶段治疗算法。

Elbow reconstruction after ballistic injury

弹道导致的肘关节远端肱骨和近端尺桡骨缺损是重大挑战。由于关节融合术（arthrodesis）效果不佳，团队采用临时外固定架联合含抗生素的丙烯酸水泥（PMMA）占位器控制感染，后期通过定制假体实现功能重建。典型病例显示，即使存在50%的关节面缺损，通过3D打印假体仍可恢复60°-100°活动范围。

Massive bone and soft tissue defects

针对俄乌冲突中高能量弹道伤导致的复合组织缺损，乌克兰显微外科中心建立了基于缺损面积（<5cm²、5-20cm²、>20cm²）和深度的分级治疗方案：

• 小缺损：局部皮瓣（local flaps）
• 中大缺损：游离背阔肌皮瓣（latissimus dorsi free flap）或串联皮瓣（chimeric flaps）
• 合并>4cm骨缺损时采用Masquelet技术诱导膜再生

Gunshot peripheral nerve injuries

32%的四肢战伤存在周围神经损伤，78%发生在上肢。弹片伤占75%，71%合并骨折，43%需肌肉重建。研究发现，伤后3周至3个月是神经移植（nerve grafting）或转位（nerve transfer）的最佳窗口期，采用术中神经电刺激（intraoperative neuromonitoring）可提高修复精准度。

Summary

现代武器致伤机制的复杂性要求建立阶梯式救治体系：从初期损伤控制（damage control）、感染防治，到中期功能重建（Ilizarov骨搬运、带血管腓骨移植），最终通过精准康复使伤员重返战场。研究数据证实，该策略使严重上肢战伤的保肢率提升至82%，功能优良率达68%。

Clinics care points

• 战伤本质是多结构损伤的"马拉松"，需从初期就规划全程重建路径
• 遵循重建阶梯（reconstruction ladder），从简单到复杂递进
• 神经修复的黄金期在伤后3周-3个月