西班牙心血管二级预防中CV-多效药策略与标准治疗的成本效益分析：基于SECURE试验的模型研究

推荐：为解决心血管疾病(CVD)二级预防中药物依从性低和复发事件率高的问题，研究人员基于SECURE试验数据，采用马尔可夫模型评估了CV-多效药(含ASA、阿托伐他汀和雷米普利)在西班牙医疗体系中的成本效益。结果显示，CV-多效药在89.3%概率下具有成本效益，可降低16%复发心梗和17%卒中风险，每年节省592欧元，为临床决策提供了循证依据。

　　

心血管疾病(CVD)是全球死亡的首要原因，在西班牙占死亡总数的27.9%。尽管欧洲心脏病学会(ESC)指南推荐抗血小板药、他汀类和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)联合使用，但多药联用导致的依从性下降使50-75%心梗患者会在3年内复发事件。西班牙国家心血管研究中心(CNIC)开发的CV-多效药(含乙酰水杨酸100mg、阿托伐他汀20/40mg和雷米普利2.5/5/10mg)通过简化给药方案，在SECURE试验中显示出显著临床优势。

为验证其经济学价值，国际研究团队基于SECURE试验个体患者数据(IPD)，构建了终身时间跨度的马尔可夫决策模型。该研究创新性地直接采用临床试验终点生存分析数据，而非既往研究依赖的风险方程或依从性假设。模型比较了CV-多效药与标准治疗(按ESC指南单独给药)的成本效益，主要终点包括心梗复发、卒中和心血管死亡。

研究采用六大关键技术方法：(1)基于SECURE试验2499例老年患者IPD的生存分析；(2)六种参数分布拟合时间-事件数据；(3)西班牙医疗成本的精细化测算；(4)质量调整生命年(QALY)评估；(5)概率敏感性分析(PSA)；(6)多场景稳健性检验。数据来源于西班牙医院登记系统(RAE-CMBD)和国家统计局。

主要结果

1. 临床效果：CV-多效药较标准治疗显著降低卒中风险34%(HR 0.66)和心血管死亡风险23%(HR 0.77)，心梗复发风险降低42%。
2. 经济学效益：终身治疗每人节省592欧元，获得0.08 QALY和0.1生命年增益，84.8%概率呈现"绝对优势"(更优疗效且更低成本)。
3. 事件预测：每治疗100例患者可预防1.6例心梗和1.7例卒中，总医疗成本降低11.5%。
4. 敏感性分析：即使在治疗效应衰减或50%患者停药等保守假设下，CV-多效药仍保持成本优势。

讨论与意义
该研究首次通过临床试验终点数据证实，CV-多效药在真实世界中的经济学优势源于双重机制：直接降低心血管事件风险(通过药物协同作用)和间接改善依从性(简化给药方案)。相较于既往基于风险因素变化的模型，本研究采用更可靠的临床终点数据，使结果具有更高循证等级。

值得注意的是，模型保守假设患者仅经历单次事件，实际临床中CV-多效药对多次复发的预防可能带来更大效益。尽管未考虑他汀类药物可能增加的糖尿病风险，但SECURE试验显示CV-多效药组全因死亡率无差异(HR 0.97)，提示其安全性。

世界卫生组织(WHO)已将CV-多效药纳入2023基本药物清单，本研究为西班牙等医疗体系采纳该策略提供了关键证据。未来可通过真实世界数据验证长期依从性，并探索在不同定价体系国家的普适性。该成果发表于《The Lancet Regional Health - Europe》，为全球心血管防控政策制定提供了重要参考。