综述：被淘汰的肾上腺偶发瘤CT时代：一项批判性回顾

这篇综述通过重新评估20年来肾上腺偶发瘤（AI）CT诊断的两大基石——10亨氏单位（HU）非增强CT（ncCT）阈值和肾上腺洗脱CT（AWCT），提出在结合内分泌评估的前提下，应将良性病变的HU阈值提高至20（<4cm病灶），并完全摒弃AWCT。作者团队基于多中心证据指出，现行指南对真实AI人群（排除转移癌/临床疑似病例）的恶性肿瘤风险（仅0.3%）存在过度诊断，新方案可显著减少不必要的影像检查。

　　

引言

过去20年间，肾上腺偶发瘤（AI）的CT评估始终遵循两大原则：非增强CT（ncCT）上10亨氏单位（HU）作为区分良性病变的阈值，以及肾上腺洗脱CT（AWCT）用于评估高于该阈值的病灶。然而，最新证据表明，这两项传统标准在真实AI人群（排除已知恶性肿瘤或临床疑似病例）中的适用性值得商榷。本文通过重新审视历史文献和当代数据，提出影像学评估的范式转变。

肾上腺偶发瘤的定义争议

AI的临床定义长期存在分歧。主流指南如欧洲内分泌学会（ESE）将其定义为"影像学偶然发现、非针对肾上腺疾病检查所见的肿块"，但该定义可能包含癌症患者的肾上腺转移灶。本文提出更严格的标准：需排除当前/既往全身恶性肿瘤及临床疑似肾上腺疾病，且病灶≥1cm。这一精准定义将AI人群的恶性肿瘤风险从混杂数据中的15.1%降至仅0.3%。

历史技术演进的再审视

肾上腺影像学始于1920年代的气体造影，1976年首例CT横断面图像问世。1991年提出的10HU阈值源于小样本研究，而AWCT技术则在1998年由Korobkin和Szolar确立。值得注意的是，这些奠基性研究的病例中恶性与良性病灶比例严重失衡（如Szolar研究中恶性:良性=54:33），导致其在真实低恶性风险的AI人群中验证不足。

肾上腺洗脱CT的技术缺陷

AWCT的核心问题在于其诊断特异性不足：

• 嗜铬细胞瘤（PCC）中47%符合腺瘤洗脱标准
• 肾细胞癌转移灶95%呈现假阳性洗脱
• Corwin等对336例真实AI的研究显示，即使洗脱阴性（APW<60%）的<4cm病灶，98.6%仍为良性

更关键的是，AWCT的验证人群包含大量已知恶性肿瘤患者，而真实AI人群中孤立性转移灶几乎不存在（Song等1049例研究显示0%恶性率）。

新阈值的确立依据

六项关键研究支持将良性阈值上调至20HU（<4cm）：

• EURINE-ACT研究（n=2017）显示20HU+<4cm组合对非ACC的阴性预测值达100%
• Kahramangil等2219例分析中，<20HU病灶的ACC风险仅0.16%
• Marty等发现20HU阈值对腺瘤的阳性预测值（PPV）达96.2%，结合4cm标准可提升至98.6%

值得注意的是，>40HU或>6cm病灶仍需谨慎处理，因其恶性风险相对升高。

内分泌评估的协同价值

影像学革新需结合激素检测：

• 血浆变肾上腺素对PCC的敏感性达97-99%
• 轻度自主皮质醇分泌（MACS）在腺瘤中占比20-50%
• 功能性ACC占比达60%

本文强调所有AI影像报告均应包含内分泌检查建议，此举可使检测率从13.9%提升至48.0%。

未来研究方向

遗留问题包括：

• 首次检出于增强CT的AI处理策略
• 光谱CT新型衰减标准的建立
• 人工智能在异质性病灶鉴别中的应用
• <1.5cm病灶的激素评估必要性

特别需要针对真实AI人群（非手术富集队列）开展大规模前瞻性研究。

临床实践新框架

基于证据提出三级管理策略：
1类（良性）：<20HU且<4cm，无需随访
2类（可能良性）：20-40HU或>4cm，6-12个月ncCT复查
3类（高风险）：>20HU且>4cm，建议多学科会诊

该方案在确保恶性肿瘤漏诊率趋零的同时，预计可减少30-50%的过度检查。