综述：三相波：治疗还是不治疗？

这篇综述深入探讨了具有三相形态的广泛性周期性放电（GPDs/TWs）在脑电图（EEG）中的临床意义，系统梳理了典型与非典型三相波的特征差异，并针对其与癫痫发作（NCSE）的关联争议提出了诊疗路径建议，为临床决策提供了重要循证依据。

　　

三相波的临床谜题与诊疗抉择

1. 引言
   广泛性周期性放电（GPDs）伴三相波形态（TWs）是意识障碍患者EEG的常见表现，其临床意义长期存在争议。自1950年代被描述为"钝化尖慢波"以来，关于TWs与癫痫发作（特别是非惊厥性癫痫持续状态NCSE）的关联始终是神经科医师面临的难题。随着2HELPS2B评分系统和萨尔茨堡标准的应用，对TWs的认识已从单纯的代谢标志物发展为对"发作-发作间期连续谱（IIC）"的深入理解。

2. 定义TWs
   典型TWs具有三大核心特征：频率≤2Hz的周期性放电、前头部正相波优势、刺激/状态依赖性。与之相对，非典型TWs表现为：>2Hz的频率、显著负相波、持续存在无状态变化。值得注意的是，典型TWs常见于肝性脑病等代谢障碍，而非典型TWs更常见于结构性脑损伤患者。通过EEG溯源技术发现，TWs可能起源于丘脑-皮质环路功能障碍，这解释了其广泛性分布的特点。

3. 临床与影像学关联
   除经典的肝性脑病外，TWs还与多种临床状况相关：

• 代谢性：肾衰竭、甲状腺疾病、药物毒性（如头孢吡肟、锂剂）
• 结构性：白质病变、脑干损伤、脑出血
• 其他：低体温、CNS感染、阿尔茨海默病
  功能影像学（如FDG-PET）显示，伴高代谢的周期性放电更可能具有致痫性。这为鉴别诊断提供了客观依据。

1. 治疗争议与癫痫风险
   关键争议点在于：

• 典型TWS对苯二氮卓类药物（BZDs）有电生理反应但无临床改善
• 非典型TWs可能反映NCSE，需抗癫痫药物（ASMs）治疗
• 头孢吡肟等药物诱发的TWs具有特殊治疗时效性
  2HELPS2B评分提示，≤2Hz的GPDs癫痫风险较低，但临床仍需综合判断。病例显示，2.5Hz可能是需要干预的临界频率。

1. 临床决策路径
   建议采取阶梯式策略：

1. 确认TWs典型性
2. 排查可逆诱因（如药物毒性）
3. 评估2HELPS2B评分
4. 必要时行功能影像学
5. 对临界病例可考虑诊断性BZDs试验
   需特别注意老年患者过度镇静风险。

1. 未来展望
   随着颅内EEG和溯源技术的发展，对TWs的认识将更趋精确。亟待建立基于多模态评估的预测模型，为这一临床难题提供更精准的解决方案。当前证据强调，个体化评估始终是处理TWs的核心原则。