阴部神经阻滞作为多模式镇痛组件的有效性与安全性：宫颈癌近距离放疗的临床实践突破

【编辑推荐】宫颈癌近距离放疗常伴随显著疼痛，但镇痛方案缺乏统一标准。本研究首次系统评估了阴部神经阻滞(PNB)联合常规全身麻醉和静脉自控镇痛(PCA)的疗效，结果显示PNB显著降低中位疼痛评分(1 vs. 2.5，p=0.003)，减少63%至33%的不可接受疼痛发生率(p<0.001)，同时降低阿片类药物需求(p<0.001)，为优化宫颈癌放疗镇痛策略提供高质量循证依据。

　　

宫颈癌作为妇科常见恶性肿瘤，其治疗过程中近距离放疗(Brachytherapy)是局部晚期患者的重要治疗手段。然而，这项需要在肿瘤附近放置放射性源的技术，往往伴随着显著的疼痛和不适——从宫颈受体的机械刺激到阴道扩张带来的牵涉痛，患者可能需忍受长达48小时的置入器留置。尽管目前普遍采用全身麻醉联合静脉阿片类药物的镇痛方案，但由此引发的恶心、呼吸抑制等副作用仍困扰着临床实践。更令人担忧的是，全球范围内约85%的宫颈癌病例发生在医疗资源有限的发展中国家，如何实现安全有效的镇痛成为亟待解决的难题。

澳大利亚研究团队在《Clinical and Translational Radiation Oncology》发表的研究，首次系统评估了阴部神经阻滞(Pudendal Nerve Block, PNB)作为多模式镇痛组件在宫颈癌近距离放疗中的应用价值。这项回顾性队列研究对比了2018-2019年(未常规使用PNB)与2022-2023年(常规使用PNB)两个时期接受治疗的78名患者共149次近距离放疗数据。研究采用EMBRACE-2协议进行腔内±组织间插植放疗，技术核心包括：1)全身麻醉下经阴道标志法双侧PNB注射(1%罗哌卡因10mL/侧)；2)术后标准化静脉PCA(芬太尼20μg/次)；3)基于11分数值评定量表的疼痛动态监测；4)口服吗啡当量剂量(OMED)量化阿片类药物消耗。

【主要结果】

1. 疼痛控制：PNB组中位疼痛评分显著降低(1 vs. 2.5，p=0.003)，"不可接受疼痛"(>20%记录评分≥4)发生率从63%降至33%(p<0.001)。这种优势在日间治疗组持续存在，但过夜留置组中位疼痛评分改善未达统计学意义(p=0.06)，提示PNB镇痛持续时间(8-12小时)可能限制其对长期留置的持续效果。

2. 阿片类药物节约：PNB组PCA期间OMED总量(80mg vs. 121.4mg，p=0.007)和每小时用量(6.2mg vs. 14mg，p<0.001)均显著降低。多变量分析证实PNB可使不可接受疼痛的几率降低66%(OR=0.34，95%CI 0.129-0.877)。

3. 安全性：两组在低血压(2.1% vs. 5.6%)、呼吸抑制(0% vs. 0%)和术后恶心呕吐(7.4% vs. 9.3%)发生率上无统计学差异，且未报告神经损伤、局部麻醉毒性或操作者针刺伤等PNB相关并发症。

【讨论与意义】
该研究揭示了阴道神经支配在宫颈癌放疗疼痛机制中的关键地位——尽管子宫主要由下腹下神经丛支配，但PNB的显著疗效提示阴道扩张可能是主要痛源。这一发现挑战了传统认为组织间插植针(48%病例需要)是主要疼痛来源的认知。从临床实践角度，研究为资源有限地区提供了可行方案：PNB技术学习曲线短(约5例即可掌握)，且罗哌卡因等局部麻醉药已被列入WHO基本药物清单。值得注意的是，术中静脉地塞米松(75.8%PNB组使用)可能通过延长神经阻滞时间(研究显示可从11.1h延至16.5h)增强镇痛效果。

这项研究存在单中心回顾性设计的固有局限，如无法完全排除手术技术随时间改进的混杂影响。但作为目前最大规模的PNB在宫颈癌放疗中应用研究，其结果为国际指南更新提供了重要证据——特别是在美国近距离放疗学会(ABS)现行指南仅模糊建议"保持患者舒适"的背景下。未来研究可探索PNB联合椎管内麻醉、或作为中度镇静下独立镇痛方案的可行性，并纳入患者心理评估指标。对于正经历HPV疫苗接种转型期但仍有大量未接种人群的发达国家，以及医疗资源匮乏的发展中国家，这项技术都具有重要的临床转化价值。