心房颤动脉冲场消融术中三维电解剖标测对急性残余肺静脉连接的定位特征研究

本研究通过多中心前瞻性分析535例房颤患者数据，首次系统评估单次脉冲场消融(PFA)后急性残余肺静脉(PV)连接的发生率及分布特征。研究发现标准PFA术后25%患者存在至少一处PV再连接，以左上肺静脉(LSPV)最常见(10.1%)，且五电极导管(FARAWAVETM)较固定环导管(PulseSelectTM)更易实现首次隔离(OR 3.53)。研究为优化PFA手术策略提供了重要循证依据。

　　

心房颤动（AF）作为临床最常见的心律失常，其导管消融治疗的核心策略——肺静脉隔离（PVI）技术历经二十年发展仍面临挑战。传统热消融（如射频和冷冻消融）虽有效，但存在食管损伤、膈神经麻痹等并发症风险。脉冲场消融（PFA）作为新兴非热消融技术，通过电穿孔选择性损伤心肌细胞，理论上兼具安全性和高效性。然而临床实践中发现，即使采用"单次"PFA导管完成标准消融方案后，部分患者仍出现急性肺静脉再连接现象，这种"可逆性电穿孔"背后的机制和空间分布规律尚不明确。

为破解这一临床难题，来自48个国际中心的89名电生理专家开展了一项开创性研究。他们采用三维电解剖标测（3D-EAM）技术，对535例接受PFA的房颤患者（其中375例阵发性AF，160例持续性AF）进行系统性评估，研究成果发表于《Heart Rhythm》。这项迄今最大规模的急性PV再连接特征分析，首次揭示了单次PFA术后残余传导的空间分布规律及其影响因素。

研究团队运用三大关键技术：1）采用两种商用单次PFA导管（五电极可变构型FARAWAVE^TM和固定环PulseSelect^TM）完成标准消融方案；2）通过EnSite^TM X系统构建左心房三维模型，利用高密度标测导管或PFA导管本身进行术前术后标测；3）基于18分区PV图谱精确定位残余连接位点。所有数据均来自真实临床实践，涵盖欧美澳多中心人群。

研究结果显示：

急性残余PV连接分布

• 整体25%患者存在≥1处PV再连接，左上肺静脉（LSPV）发生率最高达10.1%，显著高于左下肺静脉（4.5%）（P<0.001）
• 上肺静脉再连接率是下肺静脉的2.3倍（8.9% vs 3.8%），前上区域为最常见突破点（LSPV前上部占7.1%）
• 左共同PV再连接率达25.8%，而右共同PV未见再连接

首次隔离（FPI）预测因素

• 五电极导管实现FPI的几率是固定环导管的3.5倍（95%CI 1.81-6.87）
• 标准四静脉解剖患者FPI率显著提高（OR 1.83，P=0.021）
• 全麻患者呈现FPI优势趋势（OR 1.57，P=0.068）

手术参数比较

• 平均手术时间75.9分钟，标测时间仅8.4分钟
• 五电极导管组应用次数更少（41.1 vs 47.2次，P<0.001）但FPI率更高（79.9% vs 62.3%）

讨论与意义
该研究首次绘制出PFA术后急性PV再连接的"热点地图"，揭示LSPV前上区域是消融薄弱环节。这一发现与热消融时代的难点区域高度吻合，提示无论消融能量如何改变，特定解剖结构（如左心耳嵴）始终构成技术挑战。研究创新性地提出"等待期"概念——由于LSPV通常最先消融，其标测间隔最长，可能部分解释了其高再连接率。这为制定标准化术后评估流程提供了理论依据。

五电极导管展现出的显著优势（3.5倍FPI率）可能源于其多向电场覆盖能力，特别适合处理复杂解剖。而左共同PV的高失败率则暴露出当前单次导管对变异解剖的适应性局限。这些发现直接指导临床实践：对于LSPV和共同PV，可能需要增加消融剂量或采用辅助接触评估工具（如心内超声）。

这项研究标志着房颤消融进入"精准评估时代"——通过将3D-EAM整合入PFA流程，实现了从"经验性消融"到"可视化验证"的转变。未来研究需探索急性标测结果与长期预后的关联，并优化"等待期"持续时间。作为目前最大规模的PFA急性疗效评估，该研究为制定国际共识提供了关键证据，其建立的18分区标测体系将成为后续研究的基准框架。