综述：前列腺癌的现代管理

这篇综述全面阐述了前列腺癌（PCa）从筛查诊断到精准治疗的最新进展，重点探讨了多参数磁共振成像（mpMRI）、前列腺特异性膜抗原（PSMA）PET-CT等影像技术革新，以及雄激素剥夺疗法（ADT）、新型抗雄药物（ARPI）、放射性配体治疗（177Lu-PSMA）等治疗策略的循证医学证据，为临床实践提供了个体化诊疗框架。

　　

流行病学现状
前列腺癌已成为全球三分之二国家最常见的男性恶性肿瘤，预计未来20年发病率和死亡率将翻倍。北欧、澳新地区年龄标准化发病率最高（82.8/10万），亚洲非洲地区虽发病率较低但增速最快。值得注意的是，加勒比地区黑人群体因遗传易感性呈现特殊高发态势。

风险因素与遗传特征
除年龄、非洲裔血统等不可变因素外，BRCA2胚系突变使患病风险激增8倍，HOXB13突变导致3倍风险。超过170个单核苷酸多态性（SNP）与发病相关，但临床意义尚不明确。肠道菌群通过调控多不饱和脂肪酸信号通路和双氢睾酮代谢，在去势抵抗转化中扮演关键角色。

诊断技术革新
多参数MRI联合靶向活检使临床显著癌检出率提升2倍，同时避免25%不必要的活检。PI-RADS评分≤2时可安全豁免活检。PSMA-PET在基线分期中展现卓越价值，对<0.2 ng/mL的生化复发检出率仍达33%。Gleason分级系统演进为更直观的Grade Group分级（GG1-5），其中GG4（GS 4+4=8）以上提示不良预后。

精准治疗策略
低危患者首选主动监测，10年转移风险<2%。中高危患者需多学科讨论，机器人辅助前列腺切除术在经验丰富的中心可实现65%-75%性功能保留。放疗技术从常规分割（74Gy/37次）发展到中度大分割（60Gy/20次）乃至立体定向放疗（SBRT），PACE-B试验证实SBRT对低中危患者5年控制率达96%。

转移性疾病管理
CHAARTED标准定义的低瘤负荷患者，原发灶放疗可延长2年以上生存期。PEACE-1试验确立ADT+多西他赛+阿比特龙三联方案对高瘤负荷患者的生存优势（HR 0.75）。新型雄激素受体通路抑制剂（ARPI）如恩扎卢胺使非转移去势抵抗前列腺癌（nmCRPC）患者无转移生存期延长至40.5个月（SPARTAN试验）。

分子靶向突破
同源重组修复缺陷（HRD）患者可从PARP抑制剂获益，PROfound试验显示奥拉帕利使BRCA突变患者影像学无进展生存期（rPFS）延长7.4个月。PSMA靶向放射性配体治疗在VISION试验中展现生存优势（HR 0.62），尤其适用于既往接受过ARPI和紫杉类治疗的患者。

生存质量管理
长期ADT导致代谢综合征风险增加46%，结构化运动计划可改善胰岛素敏感性。唑来膦酸或地诺单抗可降低骨相关事件风险，但需注意颌骨坏死风险（发生率1%-2%）。老年衰弱患者可采用57Gy/19次的大分割方案，在保证疗效的同时降低肠道毒性。

未来发展方向
T细胞衔接器（STEAP1靶向）、选择性PARP1抑制剂、EZH2抑制剂等新型药物正在临床试验中。人工智能辅助的PSMA-PET定量分析、MR-linac引导的在线自适应放疗等技术创新，将进一步推动精准医学实践。