专科药师与替代药师对处方错误的干预效果比较：一项基于电子处方系统的回顾性横断面研究

本研究通过回顾性横断面分析145,574份电子处方数据，揭示专科医院药师（集成于病房医疗团队）与替代药师在处方错误解决率上的等效性（94.4% vs 91.9%, p=0.145）。研究证实，在CPOE（计算机化医嘱录入）与CDSS（临床决策支持系统）协同下，药师介入可使94%的处方错误在24小时内解决，且患者年龄>80岁、行政类错误及周末处理时段为低解决率相关因素，为临床药师分层管理提供循证依据。

　　

Abstract
研究背景凸显住院患者面临高达53%的处方错误风险，而集成专科药师的医疗团队可显著提升用药安全。荷兰伊拉斯谟医学中心率先实现各病房配备专科药师，但其临时缺席时由替代药师接替的质量保障成为焦点问题。

Methods
采用回顾性横断面设计，通过CPOE/CDSS系统筛选1914份待审处方，最终纳入448例经医-药双盲评估确认的处方错误（定义遵循Dean标准）。主要终点为24小时内错误解决率，采用χ²检验分析专科药师（n=283）与替代药师（n=134）的差异，并考察11项潜在影响因素。

Results
关键发现包括：

• 总体解决率达94.0%，超越既往报道的71.2%-90%区间
• 专科与替代药师组无统计学差异（94.4% vs 91.9%）
• 三类低解决率场景：行政错误（78.6%）、超高龄患者（87.5%）、周末处理（89.1%）
• CLEO工具评估显示68%错误属中度临床影响，但严重程度与解决率无相关性

Discussion
高解决率归因于三大机制：

1. 协议化处理流程（含药师直接修正权限）
2. CDSS预警与药师临床判断的协同效应
3. 医疗团队对药师建议的信任文化
   值得注意的是，替代药师多具备其他专科经验，且遵循专科药师制定的标准操作规程，打破"专科壁垒"疑虑。周末效能下降可能与跨科值班制相关，但样本量限制需谨慎解读。

临床启示
该研究为两大实践提供支撑：

• 验证"专科药师主导-替代药师兜底"模式的可行性
• 指明行政流程优化与老年用药管理为持续改进靶点
  未来研究可探索药师沟通方式（如口头vs书面）对解决率的调控作用，以及该模式在非教学医院的普适性。

创新价值
作为荷兰首个专科药师全覆盖医院的实证研究，其高证据等级（纳入13项潜在混杂因素）为全球药学服务转型提供模板，特别为资源有限机构设计药师轮岗制度提供数据支持。