综述：隧道指南：肛周瘘管型克罗恩病分类与管理方法更新

（编辑推荐）本篇综述聚焦肛周瘘管型克罗恩病（PFCD）的临床管理挑战，系统阐述TOpClass分类体系如何整合解剖特征与治疗目标，并探讨JAK抑制剂（Upadacitinib）、IL-23受体拮抗剂等靶向疗法及间充质干细胞（MSC）的潜力，同时强调清创联合内口闭合术（HBOT辅助）在个体化治疗中的价值。

　　

Abstract

Purpose of Review

肛周瘘管型克罗恩病（Perianal Fistulizing Crohn's Disease, PFCD）作为克罗恩病（CD）最具破坏性的亚型，其复杂解剖结构和反复感染特性导致30%-50%患者需多次手术。TOpClass分类系统通过整合瘘管位置（如经括约肌型/括约肌上型）、局部炎症程度和既往治疗史，首次将患者生活质量指标纳入分级标准，为临床决策提供量化依据。

Recent Findings

靶向治疗领域出现突破性进展：

1. JAK抑制剂：III期临床试验（Upadacitinib的ENDURE研究）事后分析显示，30mg组患者52周瘘管闭合率较安慰剂提升2.3倍（p<0.001），尤其对既往抗TNF（如英夫利昔单抗）失败者有效；
2. IL-23通路：瑞莎珠单抗（Risankizumab）的诱导期数据显示，肛周病变应答率与肠道黏膜愈合呈正相关（OR=1.8, 95%CI 1.2-2.7）；
3. 局部治疗：欧洲克罗恩病结肠炎组织（ECCO）2023指南新增"瘘管预处理"概念——通过超声引导下刮除（Curettage）联合生物胶内口封闭，可使难治性瘘管6个月愈合率提升至58%。

Summary

TOpClass系统通过四大维度（解剖复杂性、生物标志物、治疗史、患者偏好）实现动态分层：

• 轻度（I级）：推荐抗TNF+抗生素序贯治疗；
• 中重度（II-III级）：需联合外科引流与靶向药物（如Upadacitinib）；
• 难治性（IV级）：探索性方案包括自体脂肪干细胞（ADSC）局部注射或高压氧（HBOT 2.4ATA，90分钟/次）辅助。该框架填补了传统Parks分类忽视治疗应答预测的缺陷，为PFCD精准医疗奠定基础。

Purpose of Review

PFCD的治疗困境源于其"双相损伤"机制——既需控制全身Th17/IL-23通路异常活化，又需解决局部基质金属蛋白酶（MMP₃/₉）介导的组织破坏。TOpClass的创新性在于引入"治疗目标分层"：对于年轻患者优先考虑括约肌功能保全，而多次手术者则侧重症状控制。

Recent Findings

1. 干细胞疗法争议：尽管欧盟批准Alofisel（脂肪来源MSC）用于简单瘘管，但真实世界数据显示其复杂瘘管应答率仅31%（vs 临床试验的50%），可能与局部IL-1β微环境抑制干细胞旁分泌有关；
2. 代谢干预：小型RCT发现二甲双胍（1500mg/天）可使PFCD患者瘘管分泌物中VEGF水平下降42%，提示代谢重编程可能成为辅助策略；
3. 影像学进展：3T磁共振的DWI序列（b值=800s/mm²）能鉴别活动性瘘管（ADC值<1.1×10^-3mm²/s），较传统增强扫描敏感度提高28%。

Summary

TOpClass系统实施需多学科团队（MDT）协作：

• 胃肠科医生主导生物制剂选择（如从抗TNF转换至乌司奴单抗）；
• 放射科采用改良Van Assche评分进行基线分期；
• 外科医生把握"窗口期"（CRP<5mg/L时）进行保留括约肌手术。未来方向包括开发基于IL-23p19/PGE₂双靶点的新型局部注射制剂。