头颈部副神经节瘤临床实践指南的质量评估：基于AGREE II工具的系统性分析

本研究针对头颈部副神经节瘤(HNPGL)临床实践指南(CPGs)的质量缺口，采用国际公认的AGREE II工具对7项指南进行系统评估。研究团队发现现有指南在证据开发严谨性(50.15%±23.64%)和适用性(49.55%±17.58%)等关键维度表现欠佳，仅有3项指南达到高质量标准。该研究为改善罕见肿瘤诊疗规范提供了循证改进方向，对提升SDHx基因相关肿瘤的多学科管理具有重要指导价值。

　　

头颈部副神经节瘤(HNPGL)作为一类罕见的神经内分泌肿瘤，因其解剖位置特殊且靠近重要血管神经结构，一直是临床治疗的难点。这类肿瘤年发病率不足0.001%，却可能携带SDHA、SDHD等致病基因突变，约30-40%具有遗传倾向。更棘手的是，不同亚型的HNPGL（如颈动脉体瘤、颈静脉球瘤）需要个体化的多学科诊疗策略，包括观察等待、手术切除或立体定向放射外科(SRS)等。然而，由于病例稀少且治疗选择缺乏高级别证据支持，各医疗中心的处理方案存在显著差异。

为解决这一临床困境，近年来多个学术组织陆续发布了HNPGL管理指南。但这些指南的质量参差不齐，缺乏系统性评估。更令人担忧的是，低质量指南可能误导临床决策，导致患者接受非最优治疗。在此背景下，宾夕法尼亚大学耳鼻咽喉头颈外科的Deepak R. Lakshmipathy团队联合多个学科专家，首次采用国际通用的AGREE II（指南研究与评估工具第二版）对现有HNPGL指南进行了全面质量审计。

研究团队遵循PRISMA标准系统检索了截至2023年12月的文献，最终纳入7项指南。这些指南来自英国颅底学会(BSBS)、北美神经内分泌肿瘤学会(NANETS)等权威机构，地域覆盖欧美亚澳四大洲。四位经过AGREE II专门培训的评审者采用23项指标和6大核心域（范围目的、利益相关方参与、开发严谨性、表述清晰度、适用性和编辑独立性）进行独立评估。为控制偏倚，采用组内相关系数(ICC)验证评审者间一致性，结果显示所有域ICC值介于0.82-0.99，达到优秀至良好信度。

在技术方法上，研究团队建立了严格的文献筛选流程：通过Embase、PubMed等数据库系统检索，使用Covidence软件去重，两位研究者独立筛选标题/摘要和全文。采用标准化公式计算各领域标准化得分：（实际得分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%。质量分级标准为：≥5个领域得分≥60%为高质量，3-4个领域达标为中等质量，≤2个领域达标为低质量。

研究结果揭示出当前指南的显著差异：

1. 范围与目的：整体表现最佳（84.33±14.91%），BSBS指南以97.22%居首，其明确界定了HNPGL诊断和治疗的目标人群。
2. 利益相关方参与：平均仅56.15±16.25%，主要缺陷是患者视角纳入不足，如克罗地亚-英国协作组(CBMC)指南仅得36.11%。
3. 开发严谨性：成为最薄弱环节（50.15±23.64%），法国放射肿瘤学会(SFRO)指南得分最低（25%），缺乏系统证据检索和更新机制。
4. 表述清晰度：MGMIC指南获得满分，其治疗选项呈现最直观；而西班牙多学会协作(MSMSC)指南仅52.78%，推荐意见存在歧义。
5. 适用性：普遍不足（49.55±17.58%），仅BSBS和MGMIC指南超过70%，多数未考虑医疗资源差异对方案实施的影响。
6. 编辑独立性：波动最大（59.52±39.71%），CBMC指南得0分因其未声明利益冲突，而MSMSC和MGMIC均超过93%。

最终质量分级显示，仅BSBS、MGMIC和NANETS三项指南达到高质量标准，其余四项（CBMC、ESH、MSMSC、SFRO）被列为低质量。值得注意的是，高质量指南均采用系统评价方法，并包含遗传学专家和卫生经济学家；而低质量指南多依赖专家共识，缺乏患者代表参与。

在讨论部分，研究者指出三大核心问题：首先，开发方法不规范导致证据基础薄弱，特别是对SDHx突变患者的特殊考量不足；其次，资源分配建议缺失，难以为不同层级医疗机构提供可行性方案；最后，编辑独立性声明不充分可能影响推荐意见的客观性。为此，研究团队提出五项改进路径：引入系统评价专家强化证据基础；纳入卫生经济学家优化资源配置建议；整合患者报告结局(PROs)完善利益相关方参与；规范资助来源披露流程；建立动态更新机制跟踪SDHD等基因研究进展。

该研究的意义在于首次建立了HNPGL指南质量的量化评估体系，为未来指南开发提供了标准化模板。特别是对SDHx相关HNPGL这一特殊亚群，研究强调需要整合基因检测、家族筛查等个性化管理策略。发表于《Annals of Surgical Oncology》的这项成果，不仅为临床医生筛选高质量指南提供了循证依据，更通过AGREE II工具的示范应用，推动了罕见肿瘤诊疗规范的标准化进程。未来研究方向应包括开发HNPGL专用的指南质量评价模块，以及探索人工智能在指南更新中的应用潜力。