腰椎硬膜外注射选择趋势：基于临床场景的医师偏好与实践模式调查

为解决腰椎神经根病变治疗中硬膜外注射(ESI)技术选择缺乏共识的问题，国际疼痛与脊柱介入学会(IPSIS)通过调查196名会员的临床决策偏好，揭示了经椎间孔supraneural入路在神经根压迫场景中的主导地位(71.1%)及地塞米松的安全优先选择趋势。研究表明医师培训背景(PM&R vs 麻醉学)和临床经验显著影响技术选择，为规范介入脊柱治疗实践提供了循证依据。

　　

腰椎神经根病变影响着全球3-5%的人口，常由椎间盘突出或椎管狭窄引起。当保守治疗失败时，硬膜外注射(ESI)成为重要选择，但临床上面临三大技术路线的选择困境：经骶管(caudal)、椎板间(interlaminar, ILESI)和经椎间孔(transforaminal, TFESI)。尽管指南不断更新，医师们仍常根据个人经验而非循证依据做出决策，这种主观性可能导致疗效差异和安全隐患。

为揭示影响临床决策的关键因素，Thomas Jefferson University的研究团队联合国际疼痛与脊柱介入学会(IPSIS)开展了一项大规模调查。研究通过SurveyMonkey?平台向IPSIS会员发放包含15个问题的问卷，收集了202名医师对6种典型临床场景的注射选择偏好。问卷设计模拟真实诊疗决策过程，涵盖从L4-L5椎间盘突出到椎间孔狭窄等多种病理场景，同时采集受访者的培训背景、执业环境等关键特征。

研究方法的核心在于情景模拟与多维度数据分析。研究者设计了6个标准化病例场景，均以55岁男性患者为模板，通过改变症状分布（腰腿痛比例）和MRI表现（椎间盘突出/椎间孔狭窄/中央管狭窄）构建差异化决策场景。通过交叉分析196份有效问卷，系统评估了医师特征（如PM&R或麻醉学背景、是否接受IPSIS指南培训）与技术选择（如supraneural vs infraneural入路）的关联性。

结果部分呈现了三个关键发现。在"注射入路选择"方面，经椎间孔supraneural技术在所有场景中占比最高（34-50%），尤其在L4-L5椎间孔狭窄场景中达50%。值得注意的是，即使面对中央管狭窄（场景3），仍有43.3%选择经椎间孔技术，仅19.6%选择椎板间入路，表明症状模式（神经根性vs轴性疼痛）比影像学表现更具决策影响力。"培训背景影响"分析显示，物理医学与康复(PM&R)医师（63.1%）更倾向循证选择，其采用经椎间孔supraneural入路的比例较麻醉科医师高3倍；接受IPSIS指南培训的医师（67.7%）在技术选择上显示出更高一致性。"药物选择趋势"揭示地塞米松在经椎间孔注射中占71.1%，但在椎板间注射中仅35.1%，反映医师对非颗粒型激素安全性的认知差异。

讨论部分深入剖析了这些发现的临床意义。症状驱动决策的现象印证了"临床优先于影像"的现代疼痛医学理念，这与Furman等学者关于造影剂扩散范围的研究相呼应。培训背景的显著影响突显规范化教育的重要性——接受ACGME认证疼痛专科培训的医师更严格遵守非颗粒型激素使用规范。值得注意的是，仍有16.5%医师在椎板间注射中选择三安奈德（含颗粒型激素），这种与药品说明书禁忌相悖的做法提示需要加强继续教育。

该研究的创新性在于首次系统量化了医师特征与技术选择的关联，为优化培训体系提供了数据支持。局限性包括PM&R医师比例过高（63.1%）可能引入偏倚，以及简化场景未能涵盖多节段病变等复杂情况。未来研究可纳入手术史、抗凝状态等现实因素，使决策模型更贴近临床实际。这些发现为制定更精准的介入脊柱治疗指南奠定了基础，尤其对疼痛医学专科培训的课程设计具有直接指导价值。