儿童胆总管结石治疗策略的争议与突破：ERCP优先与手术优先方案的比较研究

为解决儿童胆总管结石治疗缺乏标准化方案的临床难题，研究人员通过对比"内镜优先(ERCP First)"与"手术优先(Surgery First)"两种策略，系统分析了94%-100%成功率的ERCP与80%-92%成功率的LCBDE在并发症、住院时长及医疗资源消耗等方面的差异。多中心回顾性研究显示SF方案可使并发症率降至1.9%（EF组15.6%），住院时间缩短2天，为优化儿童胆道疾病管理提供了重要循证依据。

　　

在儿科外科领域，胆总管结石（choledocholithiasis）这个曾经罕见的疾病正随着儿童肥胖率攀升而显著增加——美国已有19.3%儿童被列为肥胖，导致胆石症患儿比例达1.9%-4%。更棘手的是，其中6%的病例会发展为胆总管结石，而现有的"内镜优先（ERCP First）"与"手术优先（Surgery First）"两种治疗策略却长期缺乏共识。这种决策困境源于三大现实矛盾：儿童病例的特殊解剖结构使成人指南难以适用，专业儿科内镜医师稀缺，以及MRCP（磁共振胰胆管造影）等诊断手段存在成本高、需镇静等局限。

针对这一临床痛点，发表于《Seminars in Pediatric Surgery》的研究团队开展了开创性的多中心回顾性研究。通过分析973例患儿数据，结合美国胃肠内镜学会（ASGE）指南与儿童特异性DUCT预测标准（包含胆总管直径≥6mm、超声可见结石、总胆红素≥1.8mg/dL等指标），研究团队系统比较了两种策略在辐射暴露、并发症率、住院时长等维度的差异。关键技术包括：采用腹腔镜胆总管探查（LCBDE）的单阶段手术方案，结合术中胆道造影（IOC）评估结石负荷；对比传统ERCP（内镜逆行胰胆管造影）联合后续胆囊切除术的双阶段方案；通过多变量回归分析校正患者选择偏倚。

【MRCP应用差异】
研究发现SF组MRCP使用率显著低于EF组（29% vs 59%），且未行MRCP的SF患者住院中位时间缩短2天。但值得注意的是，38%的胆总管结石患儿结合胆红素<0.5mg/dL，凸显单纯依赖生化指标的局限性。

【治疗成功率】
ERCP组结石清除率达94%-100%，LCBDE在经验丰富的外科医师操作下成功率维持87.5%，但整体成功率随术者经验波动（53.3%-92%）。SF组中36.1%病例通过IOC/LCBDE清除结石，另有27.8%发生结石自发排出。

【并发症谱】
SF组并发症率仅1.9%，显著低于EF组的15.6%（p<0.05）。ERCP相关胰腺炎（PEP）是主要差异来源，可能与儿童十二指肠乳头解剖特殊性和内镜操作难度相关。

【关键影响因素】
成人数据显示：结石>6mm、多发（>3-5枚）、位于肝内胆管等因素增加LCBDE失败风险；而ERCP在结石≥15mm、解剖变异（如Roux-en-Y术后）时成功率下降。这些发现为儿童病例选择提供重要参考。

这项研究确立了SF策略在减少麻醉次数（单阶段手术）、降低医疗成本（节省$4，893/例）和优化资源利用方面的优势，尤其适合胆总管结石负荷中等（<6mm）、无严重胆管炎的患儿。但作者强调需建立儿童专用的风险分层系统，整合超声所见、胆红素水平等DUCT标准，避免MRCP滥用。未来方向包括：开展前瞻性随机对照试验解决选择偏倚，制定儿童特异性操作培训标准，以及开发微创手术机器人等新技术应对小口径胆管挑战。该成果为改写儿童胆道疾病指南提供了关键证据链，标志着儿科精准外科决策的重要进步。