早期应用Cenobamate治疗耐药性局灶性癫痫的临床价值：基于结构化争议的专家共识

为解决耐药性局灶性癫痫（Drug-resistant focal epilepsy）治疗难题，意大利多中心专家团队采用结构化争议方法，评估新型抗癫痫药物Cenobamate的早期应用价值。研究表明，在两种抗癫痫药物（ASMs）治疗失败后早期联用Cenobamate可显著提高发作控制率（71.4%应答率）和生存质量，并可能降低SUDEP（癫痫猝死）风险。该共识为优化难治性癫痫治疗路径提供重要循证依据。

　　

癫痫治疗领域长期面临耐药性局灶性癫痫（Drug-resistant focal epilepsy）的临床困境。根据国际抗癫痫联盟（ILAE）定义，约30%患者在两种抗癫痫药物（ASMs）治疗失败后仍无法控制发作，这不仅导致认知功能损害、心理障碍等并发症，更与癫痫猝死（SUDEP）风险显著相关。尽管近年来新型ASMs不断涌现，但多数药物在疗效与安全性之间难以平衡。在此背景下，具有双重机制的新型药物Cenobamate——通过增强GABA_A受体介导的抑制性电流并阻断持续性钠电流——为破解这一难题带来曙光。

为明确Cenobamate在治疗路径中的最佳定位，来自意大利墨西拿大学、罗马Tor Vergata大学医院等机构的Angelo Labate、Claudio Liguori等学者组成专家小组，采用创新的结构化争议方法（Structured controversy methodology），通过7项核心命题的系统论证，结合临床试验和真实世界数据（RWS），形成了临床实践共识。该研究发表于《Neurology and Therapy》，为早期应用Cenobamate提供了权威指导。

研究采用非系统性文献综述结合专家讨论模式，从PubMed筛选2020-2025年关键研究，重点分析Cenobamate的Ⅲ期临床试验（如Rosenfeld等2022年研究）、长期扩展研究（如Sander等2022年）及真实世界证据（如BLESS研究队列）。通过随机分组辩论形式，对早期用药时机、SUDEP预防等争议点进行多维度论证。

Thesis 1：早期用药可行性
Winter等（2024）的观察性研究显示，Cenobamate作为第2-3线用药时12个月保留率达92%，显著高于拉科酰胺（80%）等其他ASMs。19.5%患者实现无发作，证实其早期应用优势。

Thesis 2：快速起效特性
Sperling等（2021）发现滴定期间（12.5-25 mg/d）即有48.1%患者发作减少，维持期40.2%患者发作降低≥90%。BLESS研究中期分析显示早期使用者中位发作减少达78%。

Thesis 3：长期预后改善
Rosenfeld等（2023）对2132例患者的分析显示SUDEP发生率仅0.88/1000人年，显著低于历史数据。Catalan-Aguilar等（2024）证实治疗6个月后患者认知与生活质量量表（QOLIE）评分显著提升。

Thesis 5：治疗路径优化
意大利扩大准入计划（Expanded Access Program）数据显示，早期联用可使64%患者在12个月内达到基线发作频率，40%患者成功减停至少一种合并用药。

Thesis 7：手术替代价值
Laxer等（2024）专家建议指出，对于手术禁忌患者，Cenobamate可作为神经调控（如VNS）前的优选方案，其与VNS联用更展现协同效应。

该研究开创性地提出：在两种ASMs治疗失败后即应考虑联用Cenobamate，而非传统阶梯治疗模式。其双重机制带来的"理性多靶点治疗"特性，既能实现82%的≥50%应答率，又能通过减少合并用药降低不良反应。值得注意的是，专家组特别强调对特殊人群（如育龄女性）需加强监测，并呼吁开展头对头研究（Head-to-head comparison）以验证其相对于其他三代ASMs的优越性。

这项共识的临床意义在于：首次通过结构化争议方法整合了Cenobamate的循证证据与专家经验，为耐药性癫痫的精准治疗提供新范式。其推荐的早期干预策略不仅能改善发作控制，更有望通过减少FBTC（局灶继发双侧强直阵挛）发作来降低SUDEP风险，最终实现"治疗窗前移"的诊疗革命。