重症AKI患者肾脏替代治疗模式选择与死亡率关联：基于医院CKRT使用率的全国多中心研究

本研究针对急性肾损伤(AKI)危重患者肾脏替代治疗(KRT)模式选择这一临床难题，通过分析美国426家医院49,685例ICU患者的真实世界数据，首次证实医院级连续性肾脏替代治疗(CKRT)使用率与患者生存率存在显著关联：CKRT使用率≥31.5%的医院较<8%的医院死亡风险降低15%(aHR 0.85)。这一发现为优化AKI治疗资源配置提供了重要循证依据，提示提升CKRT规范化操作流程可能改善患者预后。

　　

在重症监护医学领域，急性肾损伤(AKI)始终是困扰临床医师的难题——约50%-60%的ICU患者会发生AKI，其中5%-15%需要肾脏替代治疗(KRT)，但即便接受治疗，死亡率仍高达40%以上。面对如此严峻的临床现状，医学界长期存在两大困惑：在间歇性血液透析(IHD)和连续性肾脏替代治疗(CKRT)两种主流模式中如何选择？医院层面的治疗模式偏好是否会影响患者结局？这些问题直接关系到全球每年数百万危重患者的生死存亡。

为解开这些谜团，美国阿拉巴马大学伯明翰分校联合匹兹堡大学医学院等机构的研究团队开展了一项开创性研究。Javier A.Neyra和Raghavan Murugan*领衔的研究小组利用美国Premier医疗数据库(PINC-AI)，对2018-2021年间49,685例接受KRT的AKI患者进行深度分析，研究成果发表在重症医学顶级期刊《Intensive Care Medicine》上。这项研究首次揭示了医院CKRT使用率与患者死亡率之间存在显著的"剂量-效应"关系：当医院CKRT使用率从最低四分位(<8%)提升至最高四分位(≥31.5%)时，患者死亡风险可降低15%，且这一关联在COVID-19患者排除后仍然成立。

研究团队采用多中心回顾性队列设计，主要技术方法包括：1) 从PINC-AI数据库提取全国708家医院434,887例KRT患者的电子病历数据；2) 应用国际疾病分类ICD-10编码严格筛选AKI患者；3) 采用多变量Cox回归模型调整年龄、性别、疾病严重度(APR-DRG评分)等混杂因素；4) 通过12项敏感性分析验证结果稳健性，包括限制立方样条、排除COVID-19患者等。

研究结果

队列特征
最终纳入分析的49,685例患者来自426家同时具备CKRT和IHD治疗能力的医院。整体CKRT使用率为36.5%，但医院间差异显著：最高四分位医院CKRT使用率达60.8%，而最低四分位仅6.1%。值得注意的是，高CKRT使用率医院收治的患者病情更危重——93.1%属于APR-DRG极端危重级别，75.7%需要机械通气，4.4%使用ECMO，这些比例均显著高于低使用率医院。

多变量回归分析
经严格校正后，与CKRT使用率最低四分位医院相比：

• 第三四分位医院死亡率降低6%(aHR 0.94，95%CI 0.89-0.98)
• 第四四分位医院死亡率降低15%(aHR 0.85，95%CI 0.81-0.90)
  这种保护效应在 septic shock亚组、不同年份队列以及28天死亡率终点等敏感性分析中均保持一致。

剂量-效应关系
限制立方样条分析揭示CKRT使用率与死亡率呈非线性负相关：当使用率超过约25%后，死亡率下降趋势更为明显。按使用率中位数分组时，高于中位数医院的死亡风险降低10%(aHR 0.90)。

讨论与意义
这项研究突破了传统AKI治疗研究的局限，首次从医疗系统层面揭示CKRT使用率与患者预后的关联。其重要意义体现在三个方面：

首先，为"容量-结局关系"理论提供了新证据。与手术量-死亡率、透析中心规模-生存率等经典发现类似，本研究证实CKRT使用频率越高，医院可能形成更成熟的治疗流程、更专业的医护团队和更高效的质量控制体系。特别是对每月KRT总量>65例的高负荷ICU，CKRT使用率提升带来的生存获益更为显著。

其次，挑战了现行治疗模式选择标准。现行指南仅建议根据患者血流动力学状态选择KRT模式，但本研究提示医院层面的治疗经验同样重要。高CKRT使用率医院可能具备更精准的液体管理策略、更及时的并发症处理能力，这些"隐性经验"难以通过随机对照试验捕捉，却真实影响临床结局。

最后，为医疗资源配置提供决策依据。研究发现美国中西部和南部医院CKRT使用率较高，而教学医院、500床以上大型医院更易达到理想使用阈值。这提示可通过区域性医疗中心建设、人员培训等方式，将高使用率医院的经验推广至低使用率机构。

当然，研究也存在若干局限：无法确定具体是哪些医院流程(如护士培训、抗凝方案等)驱动了生存差异；PINC-AI数据库可能低估小型医院数据；且结论主要适用于同时开展CKRT和IHD的综合性医院。未来需要前瞻性研究明确因果关系，并探索可推广的最佳实践方案。

这项里程碑式研究将AKI治疗优化从单纯的"患者因素"拓展至"医院系统因素"，为改善全球重症AKI患者预后开辟了新思路。正如作者强调的，下一步应重点识别高CKRT使用率医院的特有 care processes，并通过质量改进项目将其转化为可推广的临床实践标准。