美国血管外科受训医师主动脉手术培训现状：开放与腔内技术并重的十年趋势分析

本研究针对血管外科培训中主动脉手术案例数量下降的担忧，通过分析2013-2023年ACGME数据，首次全面评估了美国血管外科住院医师（VSR）和专科医师（VSF）在开放（OAR）与腔内（EVAR/TEVAR）主动脉手术的培训趋势。结果显示，开放主动脉手术量保持稳定（VSR 36.1例/人，VSF 32.9例/人），腔内技术显著增长（年均+1.5至+3.0例），证实当前培训体系能兼顾传统与新兴技术，为血管外科教育质量提供重要循证依据。

　　

在血管外科领域，主动脉疾病治疗正经历着从传统开放手术向腔内微创技术的革命性转变。随着1991年Parodi首次报道腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR)，这种创伤更小、恢复更快的技术迅速改变了临床实践格局。然而，这场技术革命也带来了新的教育困境——教学医院作为新技术推广的前沿阵地，开放主动脉修复术(OAR)病例的减少直接影响了受训医师的手术机会。既往研究曾发出警告：2002年至2012年间，血管外科专科医师(VSF)的OAR培训量以每年1.4例的速度递减，甚至有预测认为到2020年受训者年均OAR量将不足5例。这种趋势引发学界对新一代外科医师开放手术能力储备的深切忧虑，毕竟大量证据表明，OAR的手术效果与术者经验呈显著正相关。

更复杂的是，现有研究存在明显局限性：它们仅聚焦腹主动脉瘤的开放修复，却忽视了主动脉闭塞性疾病(AIOD)的手术培训价值——尽管后者同样需要主动脉暴露、血管吻合等核心技能。为填补这一认知空白，来自杜克大学的研究团队开展了一项跨越十年的系统性研究，通过分析美国毕业后医学教育认证委员会(ACGME)2013-2023年的培训数据，首次全面评估了包括VSR和VSF在内的血管外科受训者在开放与腔内主动脉手术中的真实培训状况。这项发表在《JVS-Vascular Insights》的研究，为当代血管外科教育质量提供了最具说服力的循证依据。

研究团队采用线性回归等方法分析了397名VSR和1224名VSF的培训数据。关键发现显示：VSR年均完成36.1例开放主动脉手术（其中18.3例OAR，17.7例AIOD手术），且十年间保持稳定；VSF虽存在统计学显著但临床意义有限的下降（年均-0.3例），总量仍达32.9例（17.5例OAR）。腔内技术培训则呈现显著增长，VSR和VSF的年均增量分别达+3.0例和+1.5例，其中胸主动脉腔内修复术(TEVAR)和主髂动脉成形术增长尤为明显。

开放手术培训：打破"危机论"
通过细分手术类型，研究发现开放手术培训呈现差异化趋势：

• 动脉瘤修复中，择期肾下主动脉修复占主导（VSR 10.1例，VSF 8.9例），但胸腹主动脉瘤修复量下降明显（VSF年均-0.1例）
• AIOD手术出现结构性变化：主髂动脉内膜切除术逆势增长（VSF年均+0.3例），而主股动脉旁路术减少（VSF年均-0.2例）

腔内技术培训：量质并进
腔内手术培训不仅总量提升，还呈现技术多元化：

• EVAR占比下降（VSF年均-1.0例）但TEVAR显著增加（VSR年均+0.9例）
• 主髂动脉成形/支架术成为增长最快领域（VSR年均+3.2例）

讨论与启示
这项研究颠覆了三个关键认知：首先，将AIOD手术纳入评估后，开放主动脉手术培训总量远超既往预期；其次，VSR培训体系显示出更强稳定性；最后，腔内技术培训的多元化发展弥补了单纯EVAR量的减少。这些发现提示，当前培训体系通过病例结构调整（如增加复杂AIOD手术）和技术迭代（如TEVAR），实现了传统与新兴技术的平衡发展。

当然，研究也揭示了需要警惕的趋势：胸腹主动脉瘤等复杂开放手术量的下降，以及不同术式在培训机构间的区域差异（虽未直接分析但被列为研究局限）。作者建议通过跨机构轮转、模拟训练（包括虚拟现实技术）和超级专科培训等创新模式，确保受训者接触足够的高难度病例。

这项研究的重要意义在于，它首次用大数据证明：在血管外科技术剧烈变革的时代，精心设计的培训体系完全能够培养出兼具开放手术功底和腔内技术专长的复合型人才。正如作者强调的，未来应当建立基于手术胜任力（而非单纯病例量）的评价体系，并通过血管质量倡议(VQI)等平台持续追踪早期职业医师的实际表现，这才是确保患者获得最佳治疗的根本保障。