综述：结直肠癌肝转移灶根治性切除术后系统性辅助与围手术期化疗的合理性探讨

（编辑推荐）本文综述深入探讨了结直肠癌肝转移(CRLM)术后辅助化疗(AC)和围手术期化疗(PC)的循证依据，指出尽管AC可改善无病生存期(DFS)，但总体生存期(OS)获益证据有限，强调需结合循环肿瘤DNA(ctDNA)等生物标志物实现个体化治疗。

　　

引言
结直肠癌(CRC)肝转移(CRLM)是癌症治疗中的重大挑战，手术切除虽提供最佳长期生存机会，但术后复发率高达60%-70%。尽管辅助化疗(FOLFOX/CAPOX)在III期CRC中确立标准地位，其在CRLM术后的应用仍存争议。

试验数据解析
多项随机试验揭示了矛盾结果：

• 欧洲研究显示5-FU/LV方案显著提升5年DFS(33.5% vs 26.7%)，但OS无统计学差异
• 日本JCOG0603试验中，mFOLFOX6改善DFS(49.8% vs 38.7%)却未转化OS获益
• 氟尿嘧啶单药meta分析(HR 0.781, P=0.080)证实缺乏OS优势

围手术期化疗困境
EORTC 40983试验中，FOLFOX围手术期方案仅使3年PFS提高7.3%，且带来肝损伤风险：

• 奥沙利铂关联窦状隙扩张(发生率5.4%)
• 伊立替康导致脂肪性肝炎(8.4%)，增加90天死亡率10.5倍

生物标志物突破
ctDNA技术展现出精准分层潜力：

• 术后ctDNA阳性者2年DFS仅33.3%，阴性者达72.3%
• RAS/BRAF V600E突变患者预后更差，但靶向治疗证据尚待NEXUS试验验证
• dMMR患者对免疫治疗响应显著，术前PD-1抑制剂实现完全缓解案例

临床决策四象限
基于复发模式的治疗路径：

1. 含奥沙利铂方案治疗后复发者：监测优先
2. 氟尿嘧啶单药史患者：证据不支持强化治疗
3. 未接受系统治疗者：DFS获益最显著
4. 同时性转移：推荐PC联合手术

未来方向
需开展生物标志物驱动的前瞻性研究，整合ctDNA动态监测和新型免疫疗法，破解当前"改善DFS不延OS"的困局。肝损伤风险与疗效的平衡艺术，将成为个体化治疗的核心命题。