院前肾上腺素对可电击心律院外心脏骤停患者行体外心肺复苏短期预后的影响：倾向评分匹配分析

本研究针对可电击心律院外心脏骤停（OHCA）患者行体外心肺复苏（ECPR）时，院前肾上腺素给药对神经功能预后的争议问题，通过多中心前瞻性队列的倾向评分匹配分析发现：肾上腺素虽显著提高院前自主循环恢复（ROSC）率（9% vs 5%），但未改善30天生存率（21% vs 23%）和良好神经功能预后（7% vs 9%），为ECPR患者的药物选择提供了重要循证依据。

　　

当心脏突然停止跳动，每一秒都在与死神赛跑。对于发生在医院外的突发性心脏骤停（OHCA），特别是初始呈现可电击心律（如心室颤动或无脉性室性心动过速）的患者，现代医学面临一个关键抉择：在等待体外心肺复苏（ECPR）设备启动的黄金时间内，是否应该使用肾上腺素这个"双刃剑"？虽然国际指南推荐对持续性可电击心律患者使用肾上腺素，但这种能提高自主循环恢复率的药物，却可能因β-肾上腺素能刺激导致心律失常、增加氧耗，甚至通过α-肾上腺素能刺激引发微循环障碍，最终抵消其对脑功能的保护作用。更棘手的是，在ECPR这个新兴技术背景下，肾上腺素的价值评估变得更为复杂——ECPR本身就能提供强大的循环呼吸支持，那么药物干预的边际效益究竟如何？这个关乎生死决策的科学问题，亟待高质量临床证据解答。

来自日本急性医学会（JAAM）OHCA注册研究组的研究人员，利用2014-2021年间覆盖全国102家医疗中心的81,234例OHCA患者数据，聚焦1,061例初始可电击心律且接受ECPR的患者，采用严谨的倾向评分匹配方法，首次系统评估了院前肾上腺素给药对这类特殊人群预后的影响。这项开创性研究近期发表在《IJC Heart》期刊，为ECPR时代的复苏药物策略提供了关键决策依据。

研究团队采用多中心前瞻性观察性设计，从JAAM-OHCA注册库与日本消防厅Utstein注册库的联动数据中筛选患者。关键技术包括：1）严格定义纳入标准（成人、心脏病因、初始可电击心律、接受ECPR）；2）基于Utstein模板标准化采集院前急救时间节点；3）使用1:1最近邻匹配法进行倾向评分匹配（PSM），平衡9项基线变量；4）主要终点采用30天脑功能评分（CPC 1-2分）；5）通过限制性立方样条曲线分析时间-预后关系。统计处理采用JMP17.2软件，设定P<0.05为显著性阈值。

研究结果部分呈现三个关键发现：

3.1 研究人群特征
从81,234例注册患者中最终纳入1,061例ECPR患者，其中442例（41.7%）接受院前肾上腺素。整体30天良好神经功能预后率仅10.6%，显示这类患者预后仍不乐观。通过PSM成功匹配329对患者，所有协变量标准化差异<10%，达到良好平衡。

3.2 肾上腺素组与非肾上腺素组的预后对比
匹配后分析显示，肾上腺素组院前ROSC率显著高于对照组（9% vs 5%，OR 1.96，P=0.03），但两组在30天生存率（21% vs 23%）和良好神经功能预后率（7% vs 9%）无统计学差异。值得注意的是，未调整数据中肾上腺素组神经预后反而更差（8% vs 13%），提示初始组间差异可能掩盖了真实效应。

3.3 院内救治特征差异
肾上腺素组表现出更长的电击至入院间隔（23 vs 20分钟，P<0.001），更严重的酸中毒（pH 6.90 vs 6.95）和高乳酸血症（120.6 vs 110.0 mg/dl），但两组ECPR启动时间（26分钟）和后续介入治疗无差异，说明肾上腺素可能延长现场处置时间，加重缺血损伤。

讨论部分深入剖析了三个维度的科学价值：首先，研究证实肾上腺素在ECPR场景下仍保持促ROSC作用，但该优势未能转化为长期预后改善，可能与药物本身的心脑血管副作用相关。其次，时间延迟效应值得警惕——肾上腺素组更长的转运时间和更差的代谢指标提示，药物操作可能挤占ECPR的黄金时间窗。最后，研究支持当前指南对可电击心律患者审慎使用肾上腺素的建议，特别强调在ECPR条件下需权衡药物获益与时间成本。

该研究的临床意义在于首次为ECPR特定场景提供了肾上腺素疗效的高质量证据，提示急救系统需要优化药物使用与快速转运的协调流程。局限性包括观察性设计固有的残余混杂、仅适用于ECPR人群的选择偏倚，以及统计效力不足可能造成的Ⅱ型错误。未来研究可探索肾上腺素剂量效应、给药时机与ECPR启动时间的交互作用，为精准复苏提供更细致的决策依据。