暴发性与非暴发性心肌炎患者左心室射血功能的长期预后比较：一项中国多中心研究

为解决暴发性心肌炎(FM)与非暴发性心肌炎(NFM)患者左心室射血分数(LVEF)长期变化的争议，中国多中心团队开展了一项回顾性研究。通过混合效应模型分析324例患者数据，发现FM组LVEF长期显著低于NFM组(OR=7.438)，且早期应用主动脉内球囊反搏(IABP)和体外膜肺氧合(ECMO)可改善FM患者预后。该研究为临床决策提供了重要循证依据。

　　

心肌炎作为一种急性心肌炎症性疾病，一直是心血管领域的诊疗难题。其中暴发性心肌炎(FM)以其起病急骤、进展迅猛的特点，病死率可高达50%，而非暴发性心肌炎(NFM)则通常预后较好。但关于这两类患者长期心脏功能的争议持续了20余年——2000年McCarthy等发现FM患者康复后心功能甚至优于NFM，而2017年Ammirati团队却得出完全相反的结论。这种分歧让临床医生在预后评估和康复指导时陷入两难。

为破解这一谜题，同济医院领衔的中国多中心研究团队在《IJC Heart》发表了重要成果。研究人员收集了2016-2023年间324例经心内膜心肌活检(EMB)或心脏磁共振(CMR)确诊的急性心肌炎患者数据，其中FM组163例，NFM组161例。研究采用混合效应模型分析长期随访数据，主要观察指标为末次随访时LVEF<55%的发生率，次要指标为各时间点LVEF变化。

关键技术方法包括：1) 基于Lake Louise标准的CMR诊断；2) 达拉斯病理学标准的EMB确诊；3) 多模型调整策略控制混杂因素；4) 混合效应模型分析重复测量数据；5) 针对≥15岁患者的敏感性分析。所有患者均接受包含免疫调节和机械循环支持(MCS)的"中国方案"治疗。

研究结果方面：

3.1 研究人群
纳入的FM患者中50.3%为女性，显著高于NFM组(28.0%)。FM组入院时LVEF中位数仅30%，远低于NFM组的57%。住院期间12例FM患者死于心源性休克。

3.2 主要结局的探索性分析
多因素回归显示FM是LVEF<55%的独立危险因素(OR=9.295)。值得注意的是，IABP和ECMO治疗显示出保护效应，调整后OR分别为0.030和0.339。

3.3 基于有向无环图的模型调整
通过构建因果图区分混杂因素和中介变量，发现即使调整年龄、性别等变量后，FM仍保持7.139倍的更高风险。纳入治疗措施后风险进一步升高至40.724倍。

3.4 重复测量指标分析
混合模型显示NFM组LVEF在所有时间点均显著高于FM组(P<0.001)。虽然FM患者住院期间LVEF改善幅度更大(从32.55%升至54.67%)，但始终未能超越NFM组水平(55.61%→61.01%)。

这项研究首次系统比较了FM与NFM患者长期LVEF变化轨迹，证实了Ammirati团队的发现。其临床价值体现在三个方面：首先，明确了FM患者长期心功能更差的客观事实，提示需要更严格的随访管理；其次，验证了"中国方案"中IABP/ECMO早期应用对改善预后的关键作用；最后，建立的混合效应模型为类似纵向研究提供了方法学参考。

值得注意的是，该研究也存在一定局限：EMB实施率仅60.1%，可能影响诊断准确性；各中心随访强度不一，Tongji医院相对更规范；未分析炎症细胞亚型的影响。未来研究可结合人工智能分析CMR影像特征，或能更早预测心功能转归。这项来自中国七大医疗中心的真实世界证据，为心肌炎精准管理提供了重要决策依据。