综述：成人社区获得性肺炎的当前皮质类固醇治疗策略：适应症、剂量和时机

这篇综述系统梳理了皮质类固醇在成人社区获得性肺炎（CAP）治疗中的应用现状，重点探讨了其在细菌性CAP、脓毒症休克和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中的循证依据及指南推荐（如ATS/IDSA、JRS等），同时指出COVID-19和HIV相关肺孢子菌肺炎（PJP）是非细菌性肺炎中明确获益的亚群。文章强调个体化治疗策略，提出CRP>204 mg/L可能作为生物标志物指导用药，并展望了免疫修复机制研究对未来精准治疗的启示。

　　

引言

肺炎作为肺实质的炎症性疾病，主要由细菌、病毒或真菌感染引发，但非感染性因素如自身免疫反应亦可导致。尽管治疗手段进步，肺炎仍是老年人死亡的主因之一，常引发脓毒症休克和ARDS等高致死率并发症。抗菌治疗虽是核心，但重症社区获得性肺炎（CAP）往往需皮质类固醇等辅助治疗。

肺炎分类与标准治疗

肺炎按发病环境分为社区获得性（CAP）、医院获得性和医疗相关肺炎。其中CAP的严重程度评估多采用2007年IDSA/ATS标准，包括主要标准（如需机械通气或血管加压素）和次要标准（如呼吸频率>30次/分或PaO₂/FiO₂<250）。抗菌治疗基础上，重症CAP需联合支持治疗，但吸入性肺炎明确排除在皮质类固醇适应症外。

皮质类固醇的生理与药理

肾上腺每日分泌皮质醇（5-11 mg）和醛固酮（50-200 μg），两者在应激反应中协同作用。糖皮质激素通过基因组（调控促炎/抗炎细胞因子转录）和非基因组途径（如钙离子调节）发挥免疫调节功能。动物模型显示，糖皮质激素可改善金黄色葡萄球菌肺炎存活率，而醛固酮在脓毒症休克中通过恢复内皮素-1受体表达增强生存。

CAP中的循证证据与指南

两项关键RCT（ESCAPe和CAPE COD）结论不一：后者采用氢化可的松200 mg/日（根据反应调整4-7天）显著降低28天死亡率（HR 0.59），而前者固定剂量甲强龙40 mg/日7天未显示获益。2025年REMAP-CAP试验因设计缺陷未能重复阳性结果。当前指南普遍推荐对重症CAP个体化用药，如日本JRS 2024建议氢化可的松200-300 mg/日或甲强龙1 mg/kg/日，强调早期（24小时内）启动。

非细菌性肺炎的特殊考量

COVID-19中，地塞米松6 mg/日被确立为需氧疗患者的标准方案，但RECOVERY试验提示更高剂量（20 mg/日）可能有害。HIV相关PJP在PaO₂<70 mmHg时推荐泼尼松40 mg bid×5天。相反，流感肺炎的观察性研究显示皮质类固醇可能增加死亡率，真菌性肺炎亦缺乏支持证据。

脓毒症休克与ARDS的联合管理

脓毒症休克患者中，APROCCHSS试验证实氢化可的松联合氟氢可的松降低90天死亡率（RR 0.88），但ADRENAL单药方案未达显著性。ARDS方面，DEXA-ARDS试验显示地塞米松20 mg/日×5天显著改善生存。最新CIRCI指南建议对CAP合并休克采用氢化可的松200 mg±氟氢可的松50 μg/日×7天。

免疫修复机制与精准治疗

COVID-19研究揭示了地塞米松的新型作用靶点：抑制S100A蛋白家族表达、上调IL-1R2⁺中性粒细胞，并重建单核细胞MHC-II信号。全血转录组特征或可预测治疗反应，如CRP>204 mg/L患者获益更显著。

结语

皮质类固醇在重症细菌性CAP及合并休克/ARDS时具有明确地位，但需权衡病原体类型（如避免流感/真菌感染）和个体化指标。未来研究应聚焦氟氢可的松的优化剂量及免疫修复机制驱动的精准治疗策略。