导管消融对比生活方式干预联合抗心律失常药物治疗肥胖患者房颤的PRAGUE-25试验：代谢改善与节律控制的权衡

为解决肥胖房颤患者最佳治疗策略的争议，捷克研究团队开展PRAGUE-25随机对照试验，比较导管消融(CA)与生活方式干预(LFM)联合抗心律失常药物(AAD)的疗效。结果显示CA组1年窦律维持率达73.0%，显著优于LFM+AAD组的34.6%（Pnoninferiority=0.99），但LFM组体重(-6.4kg)和HbA1c改善更显著。该研究为肥胖房颤患者优先选择CA提供循证依据，同时强调代谢干预的长期价值。

　　

心房颤动（AF）作为全球最常见的心律失常，影响着约6000万患者，而肥胖是其最强劲的独立危险因素——体重指数（BMI）每增加5 kg/m²，AF风险上升19%-29%。尽管导管消融（CA）已被确立为AF治疗的有效手段，但临床实践中肥胖患者占比居高不下（如CABANA试验中位BMI达30 kg/m²），这类人群同时面临代谢异常和心律失常的双重挑战。既往非随机研究如LEGACY显示，体重减轻>10%可使45.5%患者免于AF复发，但缺乏与CA的头对头比较。更关键的是，抗心律失常药物（AAD）在肥胖患者中的疗效可能打折扣，而CA术后体重管理对预后的影响尚存争议。

为解决这一临床困境，来自捷克查理大学的研究团队开展了PRAGUE-25试验，这是首个在BMI 30-40 kg/m²的AF患者中，比较CA与结构化生活方式干预（LFM）联合AAD的多中心随机对照研究。该研究纳入212例患者，随机分入CA组（n=100）或LFM+AAD组（n=103），LFM方案包含营养师指导的减重计划、个体化运动处方和移动健康监测。主要终点采用严格标准：空白期后12个月内无>30秒的房性心律失常发作，通过每3个月的7天Holter监测验证。

研究团队采用多项关键技术：1）分层随机化（按BMI、性别和AF类型）；2）标准化CA操作（51%采用新型脉冲场消融）；3）代谢评估体系（包括HbA_1c、心肺运动试验峰值VO₂）；4）盲法Holter分析；5）使用AFEQT量表评估生活质量。患者基线特征均衡，平均BMI 34.9 kg/m²，55.7%为阵发性AF。

研究结果呈现鲜明对比：
1. 主要终点：CA组1年无AF生存率显著更高（73.0% vs 34.6%，P_superiority<0.001），非劣效性检验未通过（P=0.99）。亚组分析显示CA优势不受AF类型、性别或BMI分层影响。
2. 代谢指标：LFM+AAD组体重降幅显著（-6.4±7.9 kg vs -0.35±4.8 kg，P<0.001），HbA_1c改善更优（组间差3.9 mmol/L，P<0.001），且运动耐力提升（峰值VO₂ +1.14 mL/min/kg）。
3. 安全性：CA组仅1例术中短暂性脑缺血发作，而LFM+AAD组出现1例不明原因猝死（归因于AAD潜在致心律失常性）。
4. 生活质量：两组AFEQT评分改善相当，反映患者对两种治疗的主观满意度相近。

讨论部分揭示了深层次启示：尽管CA在节律控制上展现明确优势，但LFM带来的代谢获益不容忽视。值得注意的是，LFM+AAD组实际减重幅度（约6%）未达预设10%目标，这可能部分解释了其AF控制率低于LEGACY研究的结果。作者特别指出，GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）虽能带来更显著减重，但现有meta分析未显示其降低AF发生率，且停药后体重易反弹。

该研究的临床意义在于确立了CA作为肥胖AF患者的一线治疗地位，同时为个体化决策提供框架：对于追求最佳窦律维持的患者应优先选择CA，而重视代谢改善者则需强化LFM。未来研究可探索CA术后联合强化代谢干预的协同效应，以及新型AAD在肥胖人群中的剂量优化策略。论文发表于《Journal of the American College of Cardiology》，为肥胖合并AF这一日益普遍的临床难题提供了高级别循证依据。