综述：瑞马唑仑与丙泊酚对老年患者麻醉后谵妄影响的系统评价与荟萃分析

本综述通过荟萃分析比较瑞马唑仑（remimazolam）与丙泊酚（propofol）对老年患者（≥65岁）术后谵妄（POD）的影响，纳入8项研究（1,641例患者）。结果显示两者谵妄发生率无显著差异（RR=0.86, 95%CI 0.66-1.12），但瑞马唑仑显著降低低血压（RR=0.52）和睡眠障碍（RR=0.56）风险，支持其在高危人群中的优选价值。

　　

背景

术后谵妄（POD）是老年患者常见的急性神经认知障碍，表现为注意力缺陷和意识波动，重症监护病房（ICU）发生率高达70%。其发病机制涉及神经递质紊乱和炎症反应，而麻醉药物选择是可调控的关键因素之一。丙泊酚（2,6-二异丙基苯酚）虽广泛用于麻醉诱导和维持，但存在低血压和呼吸抑制风险；新型苯二氮?类药物瑞马唑仑（remimazolam）因其组织酯酶代谢特性，具有快速起效、代谢稳定等优势，但其对谵妄的影响尚存争议。

研究方法

团队遵循PRISMA指南，系统检索PubMed、Embase等数据库至2025年1月，纳入8项研究（5项随机对照试验+3项回顾性队列研究），共1,641例老年患者。主要终点为谵妄发生率，次要终点包括低血压、睡眠障碍等并发症。采用RevMan5.4软件进行统计分析，异质性低（I²<50%）时使用固定效应模型。

核心发现

谵妄发生率：瑞马唑仑组（10.92%）与丙泊酚组（12.86%）无统计学差异（RR=0.86, P=0.26），亚组分析显示RCT结果一致（RR=1.06, P=0.72）。
安全性优势：

• 低血压风险降低48%（RR=0.52, P=0.04），归因于瑞马唑仑对肾素-血管紧张素系统的稳定作用，而丙泊酚易致血管扩张和心肌抑制。
• 睡眠障碍减少44%（RR=0.56, P=0.007），可能与瑞马唑仑对GABA_A受体的选择性调控有关。
  其他指标：两组在术后恶心呕吐（PONV）、拔管时间、住院时长等方面无显著差异。

临床启示

尽管谵妄预防效果相当，瑞马唑仑的循环稳定性使其更适合心血管高风险老年患者。其代谢途径（非P450系统）可减少肝肾功能不全者的药物蓄积，且特异性拮抗剂氟马西尼（flumazenil）提供了额外安全保障。未来需更多大样本RCT验证其对长期认知功能的影响。

局限性

研究样本量较小，且未评估谵妄持续时间对预后的影响。部分研究使用氟马西尼可能干扰恢复期评估，但敏感性分析证实结果稳健。此外，瑞马唑仑的脑电监测参数尚未标准化，可能影响麻醉深度精准调控。