ICU中半体切除术的复杂病例管理：一例晚期盆腔内脊索瘤患者的围手术期挑战与多学科协作

本案例报告详细记录了一例65岁男性患者因晚期盆腔内脊索瘤接受半体切除术(hemicorporectomy)后的重症监护管理。研究团队通过多学科协作，成功应对术后早期心律失常(SVT)、呼吸机相关性肺炎(VAP)、脓毒症及晚期伤口感染等并发症，其中伤口检出近平滑念珠菌(Candida parapsilosis)并通过抗真菌治疗获得改善。该研究为这类极端手术的ICU管理提供了重要经验，强调液体管理、感染控制及血流动力学监测的关键作用。

　　

在极端外科手术领域，半体切除术(hemicorporectomy)堪称"外科手术的珠穆朗玛峰"——这种涉及主动脉、下腔静脉离断并切除骨盆及下肢的超大型手术，全球报道案例不足百例。当晚期盆腔内脊索瘤(intrapelvic chordoma)患者面临这种生存与生活质量的终极抉择时，比手术本身更具挑战的是术后ICU管理的"雷区"：从血流动力学的剧烈波动到"无下肢"状态下的监测困境，从创面管理的"第三空间"液体流失到真菌感染的致命威胁。

萨卡里亚大学医学院麻醉与复苏科的Havva Kocayigit团队在《BMC Anesthesiology》发表的这一案例，记录了医学史上少见的生存奇迹。患者术后经历13小时手术，体重从75kg骤降至40kg，ICU停留长达两月，先后遭遇5大生死关卡：药物诱发的心动过速(SVT，220bpm)、呼吸机相关肺炎(VAP)继发脓毒性休克(血小板降至30,000/μL)、创面近平滑念珠菌定植、液体管理的"走钢丝"困境，以及反复发作的胸腔积液。研究团队创新性地采用床旁超声替代常规监测(NICAS因肢体缺失失效)，通过阶段性清创联合真空辅助闭合(VAC)技术攻克真菌创面，最终使患者转至普通病房。

关键技术方法包括：1) 药物诱发SVT的鉴别与处理(腺苷/电复律失败后改用美托洛尔)；2) 基于微生物培养(气管吸取物检出肺炎克雷伯菌/铜绿假单胞菌，创面检出近平滑念珠菌)的阶梯式抗感染策略；3) 无股静脉通路下的液体管理方案(每日超声监测下腔静脉直径及肺水肿)；4) 胸腹腔积液干预(治疗性胸腔穿刺/pleurocan置管)。

早期并发症管理
术后3小时即出现对腺苷抵抗的SVT，最终证实与沙丁胺醇(β₂激动剂)的β₁受体交叉激活相关。这一发现提示极端减重患者需重新计算药物剂量。

感染控制战役
"双线作战"成为特色：细菌性脓毒症阶段采用美罗培南+万古霉素组合，而创面真菌感染则通过清创+卡泊芬净(caspofungin)解决。研究强调长期广谱抗生素是真菌感染的潜在推手。

液体管理困境
由于缺乏下肢静脉，团队开发出"超声引导的精细平衡术"：限制液体则低血压，放任则肺水肿。胸腔积液反复发作(需7次穿刺)揭示术后血管内容量重分布的特殊性。

创面愈合突破

图示清创前后对比，证实VAC技术对大面积渗液创面的有效性，但背部3cm压疮因血供差成为最后愈合区域。

讨论与启示
该研究首次系统阐述半体切除术后的ICU管理路径：1) 药物代谢动力学因肢体缺失发生根本改变；2) 创面管理需细菌-真菌双重防控；3) 传统血流动力学监测(NICAS/PICCO)在此类患者可能失效。作者特别指出，术后7个月患者仍间歇性出现肺水肿，提示心血管适应可能需要更长时间。这一极端案例为重大创伤/肿瘤切除的ICU管理提供了范式转移——当50%体表面积突然消失时，所有教科书指南都需要重新审视。