预防性气管插管在急性食管胃静脉曲张出血急诊内镜中的应用：一项单中心回顾性研究

针对急性食管胃静脉曲张出血(AEVB)患者急诊内镜前预防性气管插管(PEI)的安全性和获益争议，浙江大学医学院附属第一医院团队开展回顾性研究。通过分析141例患者数据发现，PEI虽能预防致命性误吸，但增加肺炎(42.3% vs 25.0%)和肺水肿(26.8% vs 6.8%)风险，且ICU住院时间延长(P<0.001)。研究首次证实早期拔管(<24h)可降低ARDS发生率(4.4% vs 17.2%)和自动出院/死亡风险(2.9% vs 20.7%)，为临床决策提供重要循证依据。

　　

在肝硬化患者中，食管胃静脉曲张出血(EGVB)是最凶险的并发症之一，死亡率高达15-50%。当这些患者需要紧急内镜止血时，临床医生常面临一个两难选择：是否该预先进行气管插管来保护气道？虽然主流指南推荐对意识障碍或活动性呕血患者实施预防性气管插管(PEI)，但插管本身可能引发肺炎、肺水肿等并发症，这种"双刃剑"效应让临床决策充满不确定性。更棘手的是，关于拔管时机的证据更是匮乏，医生们往往只能凭经验行事。

为破解这些临床困境，浙江大学医学院附属第一医院的研究团队开展了一项跨越12年(2011-2023)的回顾性研究。他们系统分析了141例急性食管胃静脉曲张出血(AEVB)患者的临床数据，其中97例接受PEI，44例未插管。研究采用多因素回归分析等方法，重点评估了PEI对心肺并发症、住院时间等指标的影响，并首次深入探讨了拔管时机与预后的关系。这项重要成果发表在《BMC Gastroenterology》上，为临床实践提供了循证依据。

研究团队通过电子病历系统收集患者资料，采用严格的纳入排除标准确保数据质量。关键评估指标包括：肺炎（新发肺部浸润+2项临床症状）、肺水肿（影像学表现+心功能指标）等心肺并发症，以及ICU停留时间、自动出院率等预后指标。统计方法上，除常规卡方检验和t检验外，还运用多因素logistic回归分析确定独立危险因素，并对多重比较进行Benjamini-Hochberg校正。

结果部分呈现了系列重要发现。在基线特征方面，PEI组患者输血率更高(75.3% vs 56.8%)，胃静脉曲张比例更高(91.8% vs 79.5%)，这反映了临床医生更倾向于对出血风险更高的患者实施PEI。值得注意的是，非PEI组有3例发生致命性大误吸，印证了PEI在预防灾难性并发症方面的价值。

但PEI的代价也很明显：肺炎发生率显著升高(42.3% vs 25.0%，OR=2.20)，肺水肿风险增加近5倍(26.8% vs 6.8%，OR=5.00)，ICU停留时间延长(中位数2天 vs 0天，P<0.001)。这提示PEI虽然守住了"生命线"，却可能以更高的并发症风险为代价。

关于拔管时机的分析带来了曙光。在PEI患者中，29.9%延迟拔管(>24h)者预后明显更差：ARDS发生率升高近4倍(17.2% vs 4.4%)，自动出院/死亡风险增加7倍(20.7% vs 2.9%)，ICU停留时间延长3天。多因素分析确认Child-Pugh C级(OR=3.825)和长ICU停留是心肺并发症的独立危险因素。

这些发现颠覆了部分传统认知。研究证实PEI并非"无害的保护伞"，其并发症风险不容忽视，尤其在基础状况差(Child-Pugh C级)的患者中。但完全否定PEI也不明智，毕竟它能预防那些虽罕见却致命的误吸事件。更值得关注的是，研究首次量化了"早期拔管"的临床价值——将插管时间控制在24小时内，可能是平衡风险与获益的关键。

该研究的临床意义深远。它提示医生需要更精细化的决策：对活动性呕血、意识障碍等高危患者，PEI仍是必要选择；但对一般患者，则应权衡利弊。更重要的是，一旦插管，应争取24小时内评估拔管条件，避免"过度保护"反而加重风险。这些发现为更新临床指南提供了重要证据，也为后续前瞻性研究指明了方向。

当然，研究也存在单中心回顾性设计的局限性，未来需要更大样本的多中心研究验证。但无论如何，这项研究为EGVB患者的气道管理提供了宝贵的循证依据，让临床决策离"精准医疗"的理想更近了一步。在肝硬化并发症管理的征途上，这样的探索正帮助医生在"保护"与"伤害"间找到更明智的平衡点。