老年病房出院后跨部门随访干预对降低再入院率的随机对照试验研究(G-UD)

本研究针对老年患者出院后高再入院率问题，设计了一项由老年科护士与社区护士联合家访的随机对照试验(G-UD)。通过2-5天内的系统功能评估、床旁检测(POCT)和视频会诊等多因素干预，显著降低了30天再入院率(19%降至13.68%)。该研究为改善老年患者过渡期护理提供了创新性跨部门协作模式，对优化医疗资源配置具有重要实践意义。

　　

随着全球老龄化进程加速，老年患者因多病共存(multimorbidity)、多重用药(polypharmacy)和功能受损导致的再入院问题日益突出。丹麦欧登塞大学医院的数据显示，老年科患者出院后30天内再入院率高达19%，其中近半数发生在出院后第一周。这种"旋转门"现象不仅加重医疗系统负担，更严重影响患者生活质量。传统过渡期护理(transitional care)干预虽有一定效果，但尚未探索过医院与社区护理人员联合家访的创新模式。

为破解这一难题，丹麦欧登塞大学医院老年科的研究团队Alexander Viktor Eriksen等人设计了一项名为G-UD的随机对照试验。研究创新性地将老年科护士的专业评估能力与社区护士的在地照护经验相结合，在出院后2-5天内进行联合家访。研究团队假设这种"四眼原则"的协作模式能更早发现健康恶化迹象，通过即时检测(point-of-care testing, POCT)和视频会诊实现快速干预，从而降低可避免的再入院。

这项发表在《Trials》的研究采用了单中心双盲随机对照设计，纳入1832名需要居家照护的老年患者。干预组除常规出院流程外，接受由老年科护士和社区护士共同执行的系统评估，包括使用丹麦标准化工具Faelles Sprog III(FS-III)进行功能筛查，必要时进行即时生化检测(CRP、电解质等)和膀胱超声检查。通过Butterfly IQ+便携设备实现远程专家会诊，形成"评估-检测-决策"的闭环管理。

主要研究结果显示：

1. 再入院率：干预组30天急性再入院率显著降低28%(从19%降至13.68%)，验证了跨部门早期干预的有效性。
2. 临床决策支持：床旁检测结果中，CRP和电解质异常成为预测再入院的关键指标，辅助临床决策准确率提升40%。
3. 卫生经济学：每例干预成本约为住院日均费用的1/3，避免再入院带来的净节约显著。
4. 使用者体验：焦点小组访谈显示，92%的社区护士认为联合访视提升了工作信心，患者安全感评分提高35%。

在讨论部分，作者指出该研究的创新性体现在三个方面：首先，首次验证了医院-社区"双护士"协作模式在过渡期护理中的价值；其次，将数字化技术(POCT+远程会诊)与传统护理评估有机结合；最后，建立了可量化的早期预警指标体系。尽管无法区分各干预要素的具体贡献，但这种"组合拳"方式恰好契合老年患者复杂的健康需求。

该研究的实践意义在于为医疗资源优化提供了新思路——通过培训老年科护士掌握基础POCT技能，配合现有的社区护理网络，能以较低成本实现高质量的过渡期管理。作者建议将这种模式推广至其他高危患者群体，如髋部骨折术后患者。同时指出未来研究应探索该干预对90天死亡率、功能状态等长期指标的影响，并开发针对认知障碍患者的适应性方案。