右美托咪定联合艾司氯胺酮用于腹腔镜手术患者术后恶心呕吐防治的前瞻性随机对照研究

本研究针对腹腔镜手术中高达80%的高危患者发生术后恶心呕吐(PONV)这一临床难题，苏州第九医院团队创新性提出右美托咪定(Dexmedetomidine)与艾司氯胺酮(Esketamine)联合的减阿片类麻醉方案。通过140例患者的随机对照试验证实，该组合可将PONV发生率从40%降至25%，同时减少48小时内救援镇痛需求，为加速康复外科(ERAS)提供新策略。成果发表于《Trials》杂志，为优化围术期管理提供高质量循证依据。

　　

腹腔镜手术虽以创伤小、恢复快著称，但术后恶心呕吐(PONV)这个"小麻烦"却困扰着高达80%的高危患者。这种看似轻微的并发症实则暗藏风险——不仅导致患者极度不适，还可能引发脱水、电解质紊乱甚至伤口裂开等严重后果。更棘手的是，当前以阿片类药物为主的镇痛方案虽能有效控制疼痛，却成为PONV的"帮凶"。面对这个临床难题，麻醉学界一直在寻找既能保证镇痛效果又能减少PONV的"两全之策"。

苏州第九医院麻醉科团队将目光投向了两种颇具潜力的药物：右美托咪定(Dexmedetomidine)和艾司氯胺酮(Esketamine)。前者是选择性α₂肾上腺素能受体激动剂，具有"清醒镇静"的独特优势；后者作为氯胺酮的右旋异构体，通过阻断NMDA(N-methyl-D-aspartate)受体发挥强力镇痛作用。既往研究显示，两者单独使用时都展现出减少阿片类药物用量的潜力，但关于联合应用的证据却十分有限。为此，研究团队设计了一项前瞻性、双盲、随机对照试验，旨在评估这种创新组合对PONV的防治效果。

研究采用标准化麻醉方案，比较了联合用药组(右美托咪定0.5μg/kg+艾司氯胺酮0.3 mg/kg)与传统阿片类药物组的差异。关键技术包括：1)基于计算机生成的随机序列进行分组；2)双盲设计确保结果客观性；3)采用Apfel简化风险评分系统进行术前PONV风险分层；4)标准化术后评估流程，包括48小时内分时段(0-6h、6-24h、24-48h)记录PONV发生情况；5)使用数字评分量表(NRS)量化疼痛程度。研究对象为18-65岁接受腹腔镜阑尾切除、胆囊切除或疝修补术的患者，排除标准涵盖心血管疾病、精神神经系统疾病等可能干扰结果的合并症。

主要研究结果呈现三大发现：

1. PONV发生率显著降低：联合用药组48小时内PONV发生率为25%，较对照组40%具有统计学差异(p<0.05)，尤其在术后6小时内效果最为明显。
2. 镇痛需求减少：联合组首次请求救援镇痛的时间延迟(12.3±3.2 vs 8.1±2.7小时)，48小时内追加镇痛药用量减少35%。
3. 安全性良好：两组在血流动力学稳定性、住院时间等方面无显著差异，联合组仅报告3例短暂性心动过缓(HR<50次/分)，经阿托品处理后缓解。

深入分析显示，这种联合方案的优越性可能源于多重机制协同作用：右美托咪定通过抑制蓝斑核去甲肾上腺素能神经元活动，降低交感神经张力；艾司氯胺酮则通过阻断NMDA受体减轻中枢敏化。两者共同作用，既减少了阿片类药物和挥发性麻醉药用量(两者均为PONV独立危险因素)，又通过不同通路发挥抗呕吐效应。

这项研究为临床实践带来重要启示：首先，证实了右美托咪定-艾司氯胺酮组合可作为腹腔镜手术的安全选择，特别适合PONV高风险患者；其次，为加速康复外科(ERAS)理念提供了可行的麻醉方案，通过减少阿片类药物使用促进术后快速康复；最后，研究设计的严谨性(严格随机双盲、标准化评估)为后续相关研究树立了方法学标杆。

当然，该研究也存在一定局限：作为单中心研究，结果外推需谨慎；样本量虽满足主要终点分析，但对某些罕见不良反应的评估可能不足。未来研究可进一步探索不同手术类型的最佳给药方案，或结合其他非阿片类镇痛药构建更完善的多模式镇痛体系。总体而言，这项发表于《Trials》的研究为优化围术期管理提供了高质量循证证据，标志着向"无呕吐、少疼痛"的精准麻醉目标又迈进了一步。