战伤相关周围神经损伤的早期手术干预：基于2023-2024年以色列-哈马斯战争连续队列的临床启示

本研究聚焦战伤相关周围神经损伤（CRPNIs）的早期手术干预策略，通过回顾性分析184例（265处CRPNIs）在以色列-哈马斯战争中受伤的患者数据，发现74%患者于伤后中位8天接受神经探查，其中72%存在可干预的神经横断或压迫。48%探查病例实施确定性神经修复（DNP），早期干预组后续二次手术需求显著降低（19% vs 38%）。该研究为高能量战伤神经损伤的早期手术提供了循证依据，挑战了传统延迟干预范式。

　　

在硝烟弥漫的现代战场上，爆炸冲击波、弹片和子弹造成的战伤相关周围神经损伤（Combat-Related Peripheral Nerve Injuries, CRPNIs）已成为导致士兵长期残疾的隐形杀手。这类损伤往往伴随血管骨骼创伤和软组织损毁，其复杂程度远超民用创伤。传统治疗策略如同走钢丝：等待3-6个月观察神经自愈可能，虽避免不必要手术，却可能错失修复黄金期，任由瘢痕组织蚕食神经再生通道；早期干预虽能快速重建神经连续性，但需承担过度医疗风险。这种两难境地使得CRPNIs管理成为战创伤医学领域最具争议的议题之一。

以色列医疗团队抓住2023-2024年"铁剑行动"军事冲突的独特研究窗口，对前线转诊的184名士兵（265处CRPNIs）展开里程碑式研究。通过系统性回顾伤后10个月的临床数据，研究人员采用多维度评估体系：精确记录损伤机制（爆炸伤/枪弹伤）、采用Seddon和Sunderland分级标准进行神经损伤分类，结合电生理检查与影像学定位，建立标准化手术探查指征。创新性地将"阳性探查"定义为术中发现神经部分/完全横断或解剖性压迫（如弹片或骨块压迫），并对比早期（≤30天）与延迟干预的二次手术率差异。

患者 demographics 与 injury characteristics
队列平均年龄27.3±9.7岁，95%为男性军人。上肢损伤占比62%（114例），下肢38%，其中31%合并血管损伤，28%存在骨折。爆炸伤占主导（67%），枪弹伤33%。损伤神经中桡神经（24%）、尺神经（22%）和腓总神经（18%）位列前三，反映现代单兵防护装备的解剖薄弱点。

Methods 方法学创新
研究突破传统回顾性分析的局限，建立战伤神经登记系统实时采集数据。术中采用显微外科技术进行神经动作电位（NAP）检测区分神经损伤类型，对神经连续性存在但无传导功能者实施神经松解术；对完全断裂者根据缺损长度选择端端吻合（<2cm）或腓肠神经移植（>2cm）。术后并发症监测特别关注创伤性神经瘤和感染发生率。

Results 颠覆性发现
136例（74%）接受探查手术的患者中，98例（72%）存在明确手术指征，包括52例完全横断和46例神经压迫。早期DNP组（65例）术后6个月随访显示，运动功能恢复优良率（MRC≥4级）达58%，显著高于非手术组的29%。更令人振奋的是，早期干预使后续二次手术需求减半（19% vs 38%），且5%的并发症率远低于战伤神经修复的历史数据（15-20%）。

Conclusions 范式转变
这项发表于《Injury》的研究首次证实：在现代高能量战伤背景下，超过70%的CRPNIs存在即刻手术干预指征。早期显微神经修复不仅安全可行，更能阻断继发性神经退变进程。Jordan Lachnish团队提出的"8天时间窗"概念（中位探查时间）重新定义了战伤神经管理黄金期，为战场医疗后送体系优化提供决策依据。值得注意的是，该研究同时发现上肢神经（特别是臂丛下干）对早期修复反应更佳，这为未来个性化治疗策略指明方向。

讨论 军事医学启示
研究颠覆了George Omer等奠定的"观察等待"传统教条，证明爆炸伤导致的神经损伤中结构性损伤占比被严重低估。通过精确量化"可干预病变"比例，该研究为战地医院资源配置提供数据支撑——建议将神经探查纳入战伤一期手术清单。但作者也谨慎指出，对于临床完全性神经损伤（Sunderland IV-V级）应积极手术，而对部分性损伤仍需结合电生理动态评估。这项诞生于战火中的研究，其价值远超学术范畴，或将改写北约战伤救治指南中神经损伤管理章节。