美国住院医师预立医疗照护计划(ACP)账单编码的临床应用价值：一项基于电子病历与医保索赔数据的横断面验证研究

本研究针对美国医保系统新引入的预立医疗照护计划(ACP)账单编码(CPT 99497/99498)的临床应用价值展开验证。研究人员通过分析35家医院39名住院医师接诊的434例老年患者电子病历，发现ACP账单编码虽具有100%特异性，但灵敏度仅57.6%，且46%的账单记录聚焦于当前住院治疗决策而非未来照护规划。该研究为优化ACP质量评估体系提供了重要循证依据。

　　

在老龄化社会背景下，如何实现"以患者为中心"的终末期照护已成为全球医疗系统面临的重大挑战。预立医疗照护计划(Advance Care Planning, ACP)作为解决这一问题的关键工具，其核心是通过医患沟通明确患者对未来医疗决策的价值观和偏好。美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)于2016年推出CPT代码99497和99498，试图通过经济激励促进ACP实践。然而，这些账单编码能否真实反映临床ACP实践质量？这个看似简单的报销问题背后，牵涉着医疗质量评估、医保支付改革和临床实践改进等多个维度的复杂命题。

达特茅斯大学医学院健康政策与临床实践研究所联合匹兹堡大学医学院的研究团队，在《BMC Research Notes》发表了一项开创性研究。研究团队设计了一项巧妙的"双重验证"实验：在开展大规模阶梯式整群随机对照试验前，先对35家医院39名住院医师管理的434份老年患者电子病历进行回溯性分析，将病历记录的ACP内容与医保账单数据进行比对。研究采用改良版内容分析法，建立四级分类编码框架，由两名研究者独立完成编码并达到0.83的Kappa值（优秀信度）。

研究方法的关键创新在于：1) 选取已实施三年ACP质量改进项目的全国性急症护理机构作为研究现场，保障研究结果的实践代表性；2) 开发精细化的文档分析框架，区分"实时治疗决策"与"未来照护规划"两类ACP对话；3) 采用敏感性/特异性分析量化账单编码的测量效度。样本来自2020年9月（COVID-19大流行期间）的住院病例，通过系统抽样确保代表性。

研究结果部分呈现了丰富发现：

样本特征显示，研究覆盖了美国南部(66%)和中西部(26%)的医院，以大型(51%)、城市(89%)医疗机构为主。参与医师平均7年工作经验，种族构成多元(亚裔44%，非裔21%)。值得注意的是，在434份病历中，仅17.7%完全缺失ACP记录，62.6%仅含代码状态标注（如DNR），而明确记载ACP对话的占12%（含7%非账单记录）。

ACP账单编码的效度分析揭示：在85份记载ACP对话的病历中，仅57.6%对应账单记录（灵敏度），而未记载ACP的349份病历均无错误账单（100%特异性）。这提示单靠账单数据会漏诊42.4%的实际ACP实践。

ACP对话内容分析更发现惊人现象：46%的账单记录实际聚焦于"当下治疗决策"，典型如"与家属讨论胃管置入必要性"；仅33%符合传统ACP定义，记载如"患者指定XX在其失能时代理医疗决策"等未来导向内容。这种"概念漂移"现象在住院环境中尤为突出。

讨论部分指出三个关键启示：首先，CMS的BPCI-A等支付改革项目需审慎使用ACP账单作为质量指标，因其会系统性低估实际ACP实践。其次，住院环境中的ACP具有独特属性——更侧重急性期决策而非假设情境讨论，这对传统ACP理论框架提出挑战。最后，电子病历系统需要开发更精细的ACP文档模板，以区分"实时"与"前瞻"两类医患沟通。

这项研究的重要价值在于：首次实证揭示了美国医保ACP激励政策存在的"测量偏差"问题，为后续支付政策优化提供了科学依据。方法论上，开发的四级文档分析框架（从"无记录"到"完整ACP笔记"）为后续研究树立了新标准。临床实践中，研究提醒医疗机构应加强文档规范培训，避免有价值的ACP对话因文档不完整而无法获得合理补偿。在理论层面，研究促使学界重新思考住院环境下ACP的内涵与外延，为发展"情境敏感型"ACP理论奠定了基础。