综述：免疫治疗相关止血异常：出血和血栓并发症

这篇综述系统总结了免疫治疗（包括ICI、CAR-T和BsAbs）引发的止血异常（如ITP、VTE、DIC等），揭示了其病理机制涉及免疫激活-凝血系统交互作用（如细胞因子风暴、内皮损伤），并提出了基于CRS分级和风险分层的管理策略，为临床实践提供重要参考。

　　

免疫治疗相关止血异常：出血和血栓并发症

引言
近年来，免疫治疗通过免疫检查点抑制剂（ICI）、CAR-T细胞疗法和双特异性抗体（BsAbs）等革新了肿瘤治疗格局。然而，这些疗法可能引发严重的止血异常，包括出血性疾病（如免疫性血小板减少症ITP、获得性血友病AHA）和血栓事件（静脉/动脉血栓栓塞VTE/ATE），甚至危及生命的弥散性血管内凝血（DIC）。这些并发症与免疫系统过度激活、自身抗体产生及炎症-凝血级联的复杂交互密切相关。

ICI相关止血异常
ITP：ICI治疗中ITP发生率约0.47%，显著高于普通人群。PD-1抑制剂通过激活B细胞产生抗血小板抗体，同时CTLA-4抑制导致Treg功能失调，共同促进血小板破坏和生成减少。临床表现为血小板<100×10⁹/L及黏膜出血，严重者可发生颅内出血。糖皮质激素和静脉免疫球蛋白（IVIG）是一线治疗，难治病例可选用利妥昔单抗或促血小板生成药物。

血栓事件：ICI相关VTE累积发生率随时间递增（6个月5-8%，12个月7-13.8%），风险因素包括转移性肿瘤、联合免疫治疗及基线炎症标志物（如IL-8、CRP）升高。动脉血栓（ATE）则与动脉粥样硬化斑块不稳定相关，PD-1抑制剂可能通过增强促动脉粥样硬化T细胞反应加速血栓形成。抗凝治疗需权衡出血风险，低分子肝素或直接口服抗凝药（DOAC）是首选。

其他抗体介导疾病：Evans综合征（ITP合并自身免疫性溶血性贫血）、免疫性血栓性微血管病（iTTP）和AHA虽罕见，但死亡率高达23%。iTTP由ADAMTS13抗体导致，需血浆置换联合免疫抑制；AHA则表现为FVIII抗体和出血倾向，需凝血因子替代和免疫调节。

CAR-T相关凝血病（CARAC）
超过50%的CAR-T患者出现CARAC，与细胞因子释放综合征（CRS）严重程度正相关。CRS引发内皮损伤、组织因子（TF）释放及凝血因子消耗，表现为血小板减少、低纤维蛋白原血症和DIC。改良内皮激活应激指数（mEASIX）可预测风险。管理策略包括CRS分级干预：抗IL-6受体单抗（如托珠单抗）控制炎症，辅以血小板/凝血因子替代治疗。

BsAbs相关异常
BsAbs（如blinatumomab）的止血并发症发生率较低（出血1-2%，血栓10-22%），机制与ICI类似，但缺乏针对性研究。

挑战与展望
当前研究存在流行病学数据不足、机制模型缺失和免疫抑制治疗影响疗效的争议。未来需探索生物标志物（如NETs、DAMPs）的预测价值，并优化联合治疗策略（如PD-1抑制剂联合CAR-T时血栓风险的防控）。

结论
免疫治疗相关止血异常是免疫-凝血网络失衡的多因素疾病，需通过多学科协作实现早期识别和个体化干预。动态监测凝血指标、炎症标志物及内皮活性分子，结合风险分层管理，是改善预后的关键。