儿童扁桃体及腺样体切除术后疼痛管理新策略：鼻内右美托咪定联合艾司氯胺酮预给药的随机对照临床研究

针对儿童扁桃体切除术后急性疼痛和苏醒期谵妄(ED)的临床难题，徐州医科大学团队开展了一项双盲随机对照试验，探索鼻内右美托咪定(Dex, 1.0μg·kg-1)联合艾司氯胺酮(Esk, 0.6 mg·kg-1)预给药的镇痛效果。结果显示联合用药显著降低24小时疼痛曲线下面积(AUC)至9.50(9.00-16.25)，ED发生率降至12.3%，且无严重不良反应，为儿童日间手术围术期管理提供了新方案。

　　

儿童扁桃体切除术是临床最常见的外科手术之一，但术后疼痛往往持续两周，严重影响患儿进食、睡眠等日常生活。更棘手的是，约44.8%的患儿会出现苏醒期谵妄（Emergence Delirium, ED），表现为哭闹、躁动等异常行为。传统镇痛方案如阿片类药物存在呼吸抑制风险，而非甾体抗炎药（NSAIDs）镇痛效果有限。如何通过安全、有效的方式实现"无痛儿外科"，成为麻醉学界亟待解决的难题。

徐州医科大学附属医院麻醉科团队在《BMC Anesthesiology》发表的最新研究，创新性地将两种麻醉药物"强强联合"：右美托咪定（Dexmedetomidine）通过激活α₂肾上腺素受体抑制疼痛信号传导，而艾司氯胺酮（Esketamine）作为NMDA受体拮抗剂可阻断中枢敏化。研究人员假设，这两种机制互补的药物经鼻给药，既能协同镇痛，又可相互抵消副作用——艾司氯胺酮的拟交感作用可对抗右美托咪定的心动过缓，而右美托咪定的镇静特性可减轻艾司氯胺酮的精神症状。

研究采用严格的三臂随机对照设计，纳入180例3-7岁患儿，比较单纯生理盐水（对照组）、右美托咪定单药（2.0μg·kg^-1）及联合用药（右美托咪定1.0μg·kg^-1+艾司氯胺酮0.6 mg·kg^-1）的效果。主要通过疼痛评分曲线下面积（AUC）量化24小时镇痛效果，采用FLACC量表（Face, Legs, Activity, Cry, Consolability）评估静息和吞咽时疼痛程度，同时监测ED发生率（PAED量表≥10分）等次要指标。

主要研究结果

1. 镇痛效果突破性提升
   联合组24小时静息疼痛AUC仅9.50(9.00-16.25)，较对照组37.25(20.25-51.75)降低74.5%，吞咽疼痛AUC降幅达57.4%。值得注意的是，联合方案效果显著优于单用右美托咪定（P<0.001），证实协同作用。

2. 双重机制带来意外获益
   联合组ED发生率仅12.3%，较对照组44.8%降低72.5%。研究首次发现低剂量艾司氯胺酮可能通过调节PVT谷氨酸能神经元（PVT Glu），不仅未加重反而缓解了术后谵妄。

3. 安全性里程碑
   联合组患儿苏醒时间（15[13-21]分钟）显著短于右美托咪定单药组（21[16-29]分钟），打破传统认知中"镇痛强则苏醒延迟"的定律。术中血流动力学更稳定，未出现呼吸抑制等严重不良反应。

讨论与展望
该研究开创性地证实，鼻内联合用药可同时实现"镇痛-镇静-循环稳定"三重优化。尤其对于日间手术患儿，术前30分钟简单滴鼻即可获得持续镇痛效果，减少术后阿片类药物使用。值得注意的是，联合组术后第1天睡眠质量评分（NRS）显著改善，提示良好的镇痛可能预防术后行为改变。

未来研究可进一步探索：① 不同手术类型的适用性；② 长期随访评估慢性疼痛预防效果；③ 最佳剂量组合的精准化探索。这项来自中国学者的原创研究，为全球儿童舒适化医疗提供了重要循证依据。