HIV感染者结核病诊断新策略：基于粪便Xpert MTB/RIF Ultra的多中心前瞻性诊断研究

本研究针对HIV感染者肺结核诊断灵敏度低的临床难题，通过多中心前瞻性研究评估粪便Xpert MTB/RIF Ultra（Ultra）的诊断价值。结果显示，在CD4+ T细胞≤200个/μL人群中，粪便Ultra灵敏度达45.5%，较传统痰液检测新增23-33%病例检出率，为HIV合并结核病的非侵入性诊断提供新方案。

　　

结核病仍是全球单一传染源致死的首要原因之一，2023年全球新发结核病例中6.1%为HIV感染者，但其死亡占比高达13%。HIV感染者肺结核诊断面临"三低"困境：痰标本获取率低（20-50%患者无法咳痰）、痰涂片灵敏度低、现有检测可及性低。尽管WHO推荐的尿液TB-LAM（横向流动脂阿拉伯甘露聚糖检测）和痰Xpert MTB/RIF Ultra（Ultra）已应用于临床，但前者存在灵敏度不足（CD4⁺≤200个/μL时仅45%），后者依赖痰标本的局限性。粪便检测因其非侵入性、易获取等优势，在儿童结核诊断中已获WHO推荐，但成人HIV群体证据匮乏。

为填补这一空白，由EDCTP（欧洲与发展中国家临床试验伙伴计划）资助的国际团队在斯威士兰、莫桑比克和乌干达开展多中心前瞻性诊断研究（Stool4TB）。研究纳入677名15岁以上、具有结核病症状的HIV感染者，采用简单一步法处理粪便样本进行Ultra检测，以复合微生物学参考标准（CMRS，包含痰Ultra、痰培养和尿液TB-LAM）为金标准评估诊断效能。关键技术包括：标准化粪便样本处理（0.8g粪便与Xpert试剂混合）、GeneXpert平台检测、MGIT（分枝杆菌生长指示管）液体培养与罗氏固体培养并行、尿液TB-LAM即时检测等，所有操作遵循WHO指南。

研究结果显示三大关键发现：

1. 诊断效能分层：粪便Ultra对CMRS的整体灵敏度为23.7%（28/118），但CD4⁺≤200个/μL组显著高于>200个/μL组（45.5% vs 21.3%）。特异性达94%，且将"痕量"结果重新分类为阴性后提升至96.5%。
2. 增量诊断价值：粪便Ultra可额外检出23%痰Ultra阴性病例、29%痰培养阴性病例和33%TB-LAM阴性病例。在CD4⁺≤200个/μL组，其诊断总检出率达17%，超越痰Ultra（11%）和TB-LAM（15%）。
3. 结果异质性分析：33例粪便Ultra"痕量"结果中，61%患者最终接受抗结核治疗，但仅15%经CMRS确认，提示需谨慎解读该结果。

讨论部分指出，这是迄今最大规模的HIV成人粪便Ultra诊断研究，其创新性体现在三方面：首次在真实世界诊疗场景中验证粪便Ultra价值；采用严格CMRS减少单一参考标准偏倚；揭示CD4⁺分层下的差异化性能。尽管灵敏度低于儿童研究（68.2%），但在CD4⁺≤200个/μL人群中的表现与TB-LAM相当，且与痰Ultra无统计学差异。

该研究为WHO修订成人HIV结核诊断指南提供关键证据：粪便Ultra可作为CD4⁺≤200个/μL人群的补充诊断工具，尤其适用于无法获取痰标本的危重患者。未来需优化"痕量"结果判读标准，并探索与其他非侵入性检测（如口腔拭子）的联合策略。论文发表于《The Lancet Microbe》，标志着结核病诊断领域向"全人群覆盖"目标迈出重要一步。