术中经食管超声心动图在急性A型主动脉夹层修复术后检测进展性冠状动脉狭窄的价值：病例报告与启示

本研究报道了一例急性A型主动脉夹层（acute type-A aortic dissection）修复术后突发左主干冠状动脉（LMT）进展性狭窄的病例，通过术中经食管超声心动图（TEE）实现早期诊断，并联合冠状动脉旁路移植术（CABG）成功救治。研究揭示了TEE在实时监测冠状动脉并发症中的独特优势，为优化手术决策提供了关键依据，对提高此类高危患者的生存率具有重要意义。

　　

急性A型主动脉夹层（acute type-A aortic dissection）是心血管外科最凶险的急症之一，其核心威胁在于主动脉破裂和器官灌注不良。尽管日本2021年统计显示手术死亡率已降至9.8%，但冠状动脉灌注不良仍是导致术后死亡的重要未解难题。传统计算机断层扫描（CT）虽能术前评估，却无法捕捉术中动态变化。这一临床痛点促使研究者探索更灵敏的术中监测手段。

来自某医疗机构的研究团队在《JA Clinical Reports》发表了一项突破性病例研究：一名77岁男性患者在急性A型主动脉夹层修复术后，通过术中经食管超声心动图（TEE）及时发现左主干冠状动脉（left main trunk, LMT）进行性狭窄，最终通过紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）化险为夷。这一案例不仅证实了TEE在冠状动脉并发症早期诊断中的关键作用，更揭示了夹层进展可能延续至术后阶段的惊人现象。

研究团队采用多模态监测技术：术中持续TEE评估冠状动脉真/假腔比例变化，结合12导联心电图（ECG）监测ST段异常，最终通过冠状动脉造影（CAG）确诊>99%的LMT狭窄。值得注意的是，团队创新性地在主动脉夹层患者中安全应用主动脉内球囊反搏（IABP）维持血流动力学稳定，为后续CABG争取了宝贵时间。

研究结果

1. 基线评估：术前CT显示夹层累及主动脉根部至肾动脉分叉，TEE首次发现LMT开口处钙化斑块轻微移位，但无显著狭窄。
   

   

2. 动态进展：术后1小时TEE捕捉到钙化斑块向LMT中线位移（狭窄>75%），此时ECG尚未出现缺血改变；2小时后ST段压低才显现，印证TEE的预警优势。
   

   

3. 决策转折：多学科团队基于TEE数据选择CABG而非经皮冠状动脉介入治疗（PCI），因狭窄已累及左前降支和回旋支近端。术后CT证实假腔塌陷（图3），验证了血运重建的有效性。

研究启示
该研究首次系统阐述了TEE在主动脉夹层术后冠状动脉监测中的三重价值：① 早于ECG和心室壁运动异常发现血流动力学变化；② 可视化评估夹层进展的解剖学基础；③ 指导个体化血运重建策略选择。作者Asuka Komatsu等特别强调，近端吻合操作可能诱发医源性内膜撕裂，建议将TEE监测延伸至整个围术期。这一发现为修订主动脉夹层手术规范提供了循证依据，对降低二次干预率具有深远意义。