强制性二次会诊对降低私立三级医院低风险孕妇剖宫产率的影响：基于WHO Robson分类的干预研究

本研究针对全球剖宫产率(CS)持续攀升的问题，在坦桑尼亚私立三级医院开展强制性二次会诊干预试验。通过WHO Robson分类系统比较干预前后低风险孕妇（组1和组2）的CS率变化，发现干预后CS率从45.5%降至41.3%（RR=0.921），但差异无统计学意义。研究强调需采取针对患者、医护和医疗系统的综合干预策略，为降低非必要剖宫产提供循证依据。

　　

在全球范围内，剖宫产(CS)已成为最普遍的外科手术之一，但令人担忧的是其使用率正持续攀升。目前全球平均CS率达21%，预计到2030年将升至29%。这种增长在不同地区呈现显著差异——拉丁美洲和加勒比地区以43%的CS率高居榜首，而撒哈拉以南非洲地区仅5%。世界卫生组织(WHO)建议人群水平的CS率应维持在10-15%，超过此阈值并不能改善母婴结局，反而会增加短期和长期并发症风险。在坦桑尼亚，全国CS率为8%，但城市地区明显高于农村，反映出医疗资源分配不均和潜在过度医疗的问题。

针对这一现状，阿迦汗医院的研究团队开展了一项创新性干预研究。该私立三级医院在实施干预前的CS率高达52.9%，远超WHO推荐标准，其中低风险孕妇（Robson分类的组1和组2）CS率尤为突出。研究团队观察到，非医学指征的CS决策往往由首诊产科医生单独做出，缺乏有效制衡机制。为此，他们引入WHO推荐的Robson分类系统和强制性二次会诊政策，旨在通过结构化评估和同行监督降低非必要CS率。

研究采用前后对照设计，数据收集分为两个阶段：干预前（2022年5-12月）和干预后（2023年5-12月）。主要技术方法包括：1）应用WHO Robson十组分类系统对所有分娩病例进行标准化分类；2）对低风险组（组1：足月单胎头位初产妇自发临产；组2：同类孕妇引产或计划CS）实施强制性二次会诊流程；3）由20年以上临床经验的资深产科专家提供二次评估；4）通过专用表格记录会诊意见和最终决策。研究共纳入2048例分娩病例（干预前941例，干预后1107例），主要评估指标为CS率变化和母婴结局。

研究结果呈现多维度发现：

背景特征方面，干预前后产妇中位年龄分别为28和29岁，大学学历比例从38.2%升至50.2%。大多数为初产妇（83.8%），孕周集中在39-40周，自然临产占57.3%。

Robson分类分析显示，干预前组1（自发临产初产妇）CS率为27%，组2（引产/计划CS初产妇）高达68.4%，均显著超过WHO推荐标准（分别<10%和20-35%）。干预后两组CS率小幅降至24.6%和65.5%，绝对降幅4.2%，但相对风险0.921（95%CI 0.75-1.11）无统计学意义。

二次会诊执行情况显示，60.1%符合条件病例完成会诊流程，其中85.2%维持CS决策，14.8%改为阴道分娩。值得注意的是，被否决CS的19例中，仅2例因产程中孕妇坚持而最终剖宫产，其余17例均成功阴道分娩且母婴结局良好。

CS指征变化方面，干预前主要原因为胎儿窘迫（22%）、孕妇要求（18%）和引产失败（16%）；干预后孕妇要求占比翻倍至35%，成为首要指征。新生儿结局方面，Apgar评分>7分比例在干预前后均保持高位（1分钟97.2%，5分钟99.5%），两组新生儿ICU入住率无显著差异。

讨论部分指出，尽管强制性二次会诊展现出临床价值——如否决案例均获得良好结局，但单一干预措施对CS率的降低效果有限。这一发现与拉丁美洲的集群随机试验结论一致，印证了CS决策的多因素性。研究特别强调，孕妇要求占比的急剧上升（18%→35%）反映了非医学因素的重要影响，可能涉及分娩恐惧症（tokophobia）等心理因素。作者建议未来干预应整合三大策略：面向孕妇的产前教育、面向医护的循证培训以及优化医疗系统审核流程。

该研究的创新价值在于：首次在非洲私立医疗环境中验证Robson分类与二次会诊的联合应用效果，为资源有限地区提供了可操作的质量改进模板。局限性包括单中心设计、回顾性数据收集可能带来的偏倚等。论文发表在《BMC Pregnancy and Childbirth》，为全球降低非必要CS率的努力提供了重要实证依据，提示需要采取更系统、多层面的干预策略来应对这一公共卫生挑战。